Prévention des hémorragies du post-partum : peut-on se passer de la traction contrôlée du cordon ?

par ismano Ven 18 Mai - 16:53

L’hémorragie du post-partum (HPP) est la cause principale de la morbidité sévère et de la mortalité maternelle, et plus particulièrement en Afrique et en Asie. L’insuffisance des contractions utérines après l’accouchement est à l’origine de la majorité des décès maternels associés à un saignement excessif.

Lors du troisième stade de la délivrance, deux stratégies sont habituellement suivies : la « prise en charge active » et l’attentisme. La première a pour but de réduire le risque d'HPP. L’OMS recommande ainsi l'administration prophylactique d’ocytocine immédiatement après l'expulsion du bébé, le clampage et la section précoce du cordon, la traction contrôlée du cordon et le massage utérin après l'expulsion du placenta.
Risque d’hémorragie réduit de 60 % avec la prise en charge active

Les résultats des études randomisées suggèrent que, par rapport à l’attente sans intervention, la prise en charge active du troisième stade de la délivrance entraîne une réduction significative du risque d’HPP, de l’ordre de 60 %.
Malgré l’absence de résultats précis concernant le rôle de la traction contrôlée du cordon dans cette prise en charge, celle-ci continue d’être régulièrement pratiquée. Or ce geste, qui consiste à faire pression verticalement au niveau du fundus de l'utérus en plaçant une main sur le bas-ventre de la mère tout en opérant une traction sur le cordon, nécessite des compétences manuelles particulières. Et si la traction du cordon n’a pas un impact significatif sur la réduction des saignements, alors elle pourrait être supprimée, et l’on pourrait ne recourir qu’aux seuls utéro-toniques dans le cadre de la prise en charge active. Il serait possible ainsi de réduire les coûts de formation du personnel de santé et d’étendre l’accès aux soins efficaces, même dans là où le personnel de santé est insuffisant.

Une étude internationale, multicentrique, randomisée a été effectuée afin d’évaluer la non-infériorité de l’approche simplifiée de la prise en charge active du troisième stade de la délivrance sans traction contrôlée du cordon, par rapport à la prise en charge active avec traction du cordon, dans la réduction des saignements sévères (≥ 1000 mL).

Au total, 16 hôpitaux et deux centres de soins primaires, localisés en Argentine, Egypte, Inde, Kenya, Philippines, Afrique de Sud, Thaïlande et Ouganda, ont participé à cette étude. La traction du cordon s’appliquait dans tous les centres, excepté deux centres de soins primaires en Inde.

Les femmes attendant d’accoucher par voie vaginale un singleton entre Juin 2009 et Octobre 2010, ont été assignées soit au groupe « prise en charge active simplifiée » (sans la traction contrôlée du cordon) (n= 12 227) soit au groupe « prise en charge active avec l’application de la traction contrôlée du cordon » immédiatement après la contraction utérine et le clampage du cordon (n= 12 163). L’ocytocine 10 UI a été administré à toutes les femmes immédiatement après l’accouchement et le clampage du cordon a été réalisé 1 à 3 min après. Le massage utérin a été réalisé après la délivrance du placenta selon les règles locales.

Le critère principal de jugement (de non-infériorité) était l’hémorragie sévère (≥ 1 000 mL). La marge de non–infériorité pour le rapport de risque était de 1,3. L’analyse a été effectuée selon le principe modifié d’intention de traiter, en excluant les femmes ayant eu une césarienne d’urgence.
Pas d’impact significatif de l’absence de traction du cordon

Au total, après l’exclusion des femmes ayant eu une césarienne, les données de 11 861 femmes du groupe « prise en charge simplifiée » et de 11 820 femmes du groupe « prise en charge complète » ont été analysées. Concernant le critère principal de saignement sévère, le risque relatif était de 1,09 (intervalle de confiance à 95 % : 0,91-1,31), la limite supérieure de l’intervalle de confiance étant légèrement au-dessus de la marge prédéfinie de non-infériorité (1,30). Dans le groupe « prise en charge simplifiée », le risque d’hémorragie post-partum a été plus important, la perte moyenne de sang plus élevée de 11 mL, et la durée du troisième stade de délivrance plus longue de 7 min, par comparaison au groupe « prise en charge complète ». Un cas d’inversion utérine a eu lieu dans le groupe prise en charge complète, et les autres effets adverses étaient liés à l’hémorragie.

En conclusion, les résultats de cette étude suggèrent que même si l’hypothèse de non –infériorité n’a pas été vérifiée, l’omission de la traction contrôlée du cordon n’a pas d’impact significatif sur le risque d’hémorragie sévère. Ces résultats confirment que les programmes de prévention de l’HPP des centres non-hospitaliers peuvent se concentrer sur les stratégies basées sur l’administration de l’ocytocine sans augmenter les risques pour les patientes.

Dr Viola Polena