hémorragies digestives

DEFINITION
c'est l'émission par la bouche ou par l'anus de sang provenant d'un point quelquonque du tube digestif
l'hémorragie digestive est une des grandes urgences en hépato-gastro-entérologie
MODES DE REVELATION
a-hématémèse
est une hémorragie extériorisée par vomissement.mêlé parfois à des débrits alimentaires,elle caractérise souvent une origine haute,une hémorragie est dite d'origine haute lorsqu'elle provient du tractus digestif situé au-dessus de l'angle de Treitz
b-méléna
c'est l'émission par l'anus de sang digéré noir et fétide,l'origine de l'hémorragie est située en amont du côlon droit
c-la rectorragie
c'est l'émission par l'anus de sang rouge non digéré (stricto sensu , la rectorragie ne devrait concerner que le rectum, il s'agit donc d'une extension de langage). Elle caractérise une hémorragie basse.
les hémorragies digestives peuvent ne pas être extériorisées en se manifestant pas une anémie au long cours ou un état de choc

MESURES A PRENDRE EN URGENCE
une fois l'hémorragie digestive reconnue l'urgence est d'évaluer sa gravité,de restaurer un état hémodynamique stable avant d'entreprendre l'enquête étiologique et le traitement de la cause
En dehors du cas des rectorragies de petite abondance, tout sujet ayant une hémorragie digestive, si minime soit elle, doit être tout d'abord hospitalisé.
la gravité de l'hémorragie est évaluée sur des critères objectifs:fréquence cardiaque;tension artérielle;fréquence respiratoire et état neurologique
l'interrogatoire recherchera les pathologies associées:insuffisance cardiaque,trouble de l'hémostase,insuffisance rénale rendant le pronostic plus sombre
Bilan biologique:hémoglobine,hématocrite
une hémorragie digestibve est dite grave si
-présences de signes du choc
-taux d'hémoglobine inférieur à 08g/dl
-taux d'hématocrite inférieur à 28
-nécessité de transfuser le patient par 04 unités de sang pour rétablir un état hémodynamique stable

Dans tous les cas, il faut rapidement et simultanément :
-Assurer deux abords veineux, de préférence périphériques.
-Prélever du sang pour les déterminations suivantes : groupes ABO et rhésus, agglutinines irrégulières, numération globulaire et plaquettaires, ionogramme, urée, créatinine, glycémie, étude de l’hémostase (temps de Quick, TCA).
-Restaurer un état circulatoire correct par la transfusion de concentrés globulaires isogroupe isorhésus (ou de groupe O négatif si on ne dispose pas encore du groupage), ou par la perfusion de colloïdes, en attendant les concentrés globulaires qui doivent être obtenus en quelques minutes.
-S’assurer d’une ventilation correcte, ce qui peut nécessiter une oxygénothérapie, voire une ventilation assistée après intubation.

ENQUETE ETIOLOGIQUE
origine haute
les principales causes sont:l'ulcère gastroduodénal et la rupture des varices œsophagiennes liées à l'hypertension portale
interroger le patient ou son entourage sur d'éventuels antécédents d'ulcère,d'épigastralgie,de prise d'AINS...
l'examen physique recherchera les signes d'HTP(ascite,splénomégalie,CVC),les signes d'insuffisance hépatocellulaire (angiome stellaire,hippocratisme digital,troubles neurologiques)
endoscopie digestive hautefaite toujours sur un malade stabilisé
son interêt est diagnostique en identifiant le siège et la nature de la lésion,pronostique en évoluant le risque de récidive et thérapeutique permettant la pratique de gestes d'hémostase

causes des hémorragies digestives hautes
a-l'ulcère gastrique u duodénal
il est révélé par l'hémorragie digestive par 10 à 30% des cas
l'endoscopiepermet de faire une classification des lésions et d'établir le pronostic,c'est la classification de FOREST
stade 1:saignement actif
1a:saignement en jet
1b:saignement en nappe
stade 2:saignement récent
2a:vaissseau visible
2b:caillot adhérent
2c:tache pigmentée
stade3:ulcère propre
la majorité de ces hémorragies digestives cessent spontanément sans traitement,sinon il faut commencer par le traitement endoscopique par différentes techniques:éléctrocoagulation,pose de clips,injection d'adrénaline,sclérothérapie
si échec ou récidive précoce,soit une deuxième tentative endoscopique soit passer au traitement chirurgicalpar suture,électrocoagulation ou excision de l'ulcère qui saigne,ligature de l'artère gastroduodénale...
b-rupture des varices œsophagiennes
liée à l'HTP post-cirrhotiquegénéralement,l'hémorragie peut s'arrêter spontanément,sinon;on commence par:
*traitement vasoactif:somatostatine70%de succés
*traitement endoscopique:ligature élastiques,pose de clips,sclérothérapie
*sondes de tamponnement:sonde de BLACKMOORE ou sonde de LINTON
*TIPS(shunts transjugulaires intrahépatique portocave
*chirurgie;dérivation portocave
c-syndrome de MALORY WEISS:c'est une ulcération linéaire longitudinale siégeant à la jonction oesocardiale provoquée par les efforts répétés de vomissement
d-lésions aigues ulcérées gastroduodénales liées à la prise d'AINS,au stress
e-oesophagites
e-autres:tumeurs bénignes ou malignes de l'oesophage ou de l'éstomac,hernie hiatale,anévrisme de l'aorte...
causes des hémorragies digestives basses
elles sont rarement abondantes
devant une hémorragie digestive basse
avec retentissement hémodynamique,il faut toujours rechercher une origine haute d'abord en plaçant une sonde gastrique et en faisant une endoscopie haute
chez un malade stable,faire un bon interrogatoire avec un examen clinique complet surtout le TR
comme examens complémentaires on pratiquera;la rectoscopie,la colonoscopie,entéroscopie...
les étiologies
maladie hémoroidaire,tumeurs rectales,rectite,colites ischémiques,colites inflammatoires,colites infctieuses,angiodisplasie colique....
hémorragies inexpliquées après endoscopie haute et basse
généralement,il s'agit de tumeurs du grêle(adénocarcinome,lymphome..),de malformations artérioveineuses,de diverticules de Meckel
dans ces cas,il faut pratiquer d'autres examens:entéroscanner,transit du grêle,artériographie séléctive,scintigraphie au téchnétium99,vidéo-capsule

baraka allah fik

wa fik baraka