Les anti-agrégants plaquettaires à la lumière de l’étude PLATO

par ismano Mer 24 Aoû - 9:30

Parmi les patients adressés aux urgences pour un syndrome coronarien aigu, certains ne nécessiteront pas de manœuvres invasives et n’auront ni angiographie ni revascularisation. Ils bénéficieront toutefois d’un traitement médical intensif, comprenant au moins deux anti-plaquettaires, dont l’aspirine, associée le plus souvent au clopidogrel, inhibiteur du P2Y12.
Un autre inhibiteur du P2Y12, le ticagrelor existe désormais sur le marché, d’action réversible et qui contrairement au clopidogrel ne nécessite pas de transformation hépatique. Un volet de l’étude PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) lui est en partie consacré. Cette étude multicentrique a recruté près de 19 000 patients présentant un syndrome coronarien aigu, avec ou sans élévation de ST. Environ 28 % d’entre eux pouvaient bénéficier d’une prise en charge non-invasive, et étaient randomisés pour recevoir soit le clopidogrel (n = 2 615) soit le ticagrelor (n= 2 601). La comparaison entre les deux groupes se faisait sur un critère composite associant décès de cause cardio-vasculaire, infarctus du myocarde (IDM) et accident vasculaire cérébral (AVC), et sur l’incidence de la survenue d’un saignement grave pendant 1 an.
Finalement une partie de ces patients, initialement prévus pour bénéficier d’un traitement médical, devront subir une angiographie coronaire durant leur hospitalisation, une angioplastie percutanée ou un pontage coronaire. A la fin du suivi, seuls 3 143 patients (60,3 %) auront eu une prise en charge non invasive. Chez ces patients, l’incidence du critère composite (décès de cause cardio-vasculaire, IDM et AVC) est plus basse avec le ticagrelor qu’avec le clopidogrel (12 % n = 295 vs 14,3 % ; HR 0,85 ; IC 95 % 0,73 à 1,00, p = 0,04). La mortalité totale est elle aussi inférieure (6,5 % vs 8,2 % ; 0,75, 0,61 à 0,93, p = 0,01). Et si l’on note une tendance à un nombre plus élevé d’accidents hémorragiques chez les patients prenant le ticagrelor (11,9 % vs 10,3 % ; 1,17, 0,98 à 1,39, p = 0,08), ce résultat n’est toutefois pas statistiquement significatif.
Rappelons toutefois que, si le ticagrelor a obtenu une autorisation européenne de mise sur le marché, il n’est pas commercialisé en France et que le clopidogrel est encore l’anti-plaquettaire le plus souvent associé à l’Aspirine.

Dr Roseline Péluchon

James SK et coll.T icagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomized PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ 2011;342:d3527 doi: 10.1136/bmj.d3527
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3527.full.pdf