Quelle posologie pour les beta-lactamines en cas d’epuration extra-renale continue ?

par ismano Lun 15 Aoû - 17:59

Le sepsis sévère est une des premières causes de morbidité et de mortalité en réanimation. Dans ces cas, une antibiothérapie précoce, efficace et à bonnes doses est d’importance primordiale pour la survie. Les posologies des antibiotiques utilisées doivent permettre d’atteindre les concentrations thérapeutiques dans le sang et au site de l’organe infecté. Or, la pharmacocinétique de ces médicaments en cas de troubles hémodynamiques et rénaux est assez mal connue. Une équipe a ainsi tenté de déterminer si les doses préconisées de bétalactamines sont correctes dans le cas de malades septiques avec défaillance rénale prise en charge par une technique d’épuration extra-rénale continue.

Cette étude observationnelle s’est déroulée de janvier 2008 à mai 2009 et a inclus 53 patients souffrant d’un sepsis et recevant une antibiothérapie soit par méropenem (MEM, n=17), par une association de pipéracilline-tazobactam (TZP, n=16), par céfépime (FEP, n= Cool

ou par ceftazidime (CAZ, n=12). Tous les malades ont reçu une dose de charge puis la posologie recommandée. Dix-neuf patients ont été traités de plus par une hémofiltration continue et 34 par une hémodiafiltration. Les concentrations sériques des antibiotiques sont mesurées avant injection puis à 1, 2, 5, et 6 ou 12 heures (en fonction du protocole de traitement) après administration. Deux séries de prélèvements sont réalisées : à l’initiation (moins de 48h après la première dose) puis en phase plus tardive (après 48 h du début du traitement) afin d’examiner une éventuelle accumulation des substances.

Il n’a pas été mesuré d’impact significatif sur les résultats de la technique d’épuration employée (hémofiltration ou hémodiafiltration). Les concentrations sériques de TZP, FEP et CAZ sont un peu plus élevées dans les échantillons prélevés après 48h, mais seules les concentrations de MEM le sont significativement (p=0,018), traduisant une certaine accumulation de ce produit après 48h. Une concentration sérique d’antibiotique à plus de 4 fois la CMI (concentration minimale inhibitrice) concernant Pseudomonas aeruginosa a été atteinte pour 81 % des malades traités par méropenem, 71 % sous pipéracilline-tazobactam, 53 % sous ceftazidime et aucun sous céfépime.

Les auteurs concluent que les posologies actuellement recommandées de bétalactamines chez les malades sous épuration extra-rénale sont sous-estimées. Ils suggèrent de prescrire les mêmes doses que chez le malade avec fonction rénale normale durant les 48 premières heures, puis de réajuster ensuite. S’il est disponible, le suivi par dosage sérique apparaît comme le meilleur moyen pour éviter l’accumulation de ces médicaments.

Docteur Béatrice Jourdain

Seyle L et coll. Recommended b-lactam regimens are inadequate in septic patients treated with continuous renal replacement therapy. Critical Care 2011