Indications de l’amygdalectomie

Indications de l’amygdalectomie

Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 3, Number 1, 52-5, Janvier - Février 2000, THERAPEUTIQUE





Le nombre d'amygdalectomies a diminué de façon importante au cours des 30 dernières années du fait de l'apparition de nouveaux moyens thérapeutiques et d'une plus grande rigueur dans les indications. Actuellement les angines répétées, l'amygdalite chronique et les amygdales obstructives représentent plus de 90% des indications. Il est tout aussi important de connaître les contre-indications absolues ou relatives à l'intervention.

Une indication absolue : les amygdales obstructives

Alors que chez l'adulte le syndrome d'apnées obstructives du sommeil est souvent du au surpoids, chez l'enfant la première cause en est l'hypertrophie des amygdales palatines [1].

Le diagnostic se fait sur l'interrogatoire et l'examen de l'oropharynx.

L'interrogatoire recherche des symptômes nocturnes et diurnes qui peuvent témoigner d'une obstruction pharyngée. Parmi les troubles nocturnes, les plus importants sont la dyspnée et le ronflement. Le ronflement est sonore, audible porte fermée, permanent. Il est entrecoupé de pauses pendant lesquelles on n'entend plus rien. Si les parents ont l'occasion de voir l'enfant à ce moment là, ils constateront des mouvements parfois très amples du thorax, alors qu'aucun air ne passe. Après plusieurs secondes d'arrêt, l'enfant bouge, il émet des bruits de reprise inspiratoire et enfin le ronflement régulier reprend. Le sommeil de l'enfant est agité [2], les parents l'entendent se remuer beaucoup au cours du sommeil, en particulier lors de ces fameuses pauses respiratoires. L'enfant dort sur le ventre, voire, chez le nourrisson, en position genu pectorale, avec la tête en franche hyperextension [3]. L'enfant se réveille fréquemment, parfois en hurlant [3]. Il demande à boire la nuit et certaines mamans prennent l'habitude de laisser au chevet de l'enfant un biberon d'eau. L'oreiller est trempé le matin, soit par de la salive (l'enfant bave) soit par de la sueur (signe indirect d'hypercapnie). L'énurésie nocturne peut être aussi un symptôme d'appel chez l'enfant de plus de 4 ans [2, 3]. Les troubles diurnes sont plus subtils : discrète somnolence - mais certains enfants au contraire sont hyperactifs - céphalées matinales, respiration buccale, voix nasonnée, gène à la déglutition [4] : certains enfants sélectionnent leur nourriture et finissent par ne plus manger de morceaux [3] (à distinguer des enfants qui n'ont jamais mangé de morceaux car ils n'arrivent pas à relâcher leur sphincter supérieur de l'oesophage). Certains enfants ont une cassure de la courbe de poids, puis de taille [4]. Le ralentissement de la croissance serait du à une diminution de la sécrétion d'hormone de croissance [2], qui se fait préférentiellement pendant le sommeil. Curieusement, ces enfants qui ont des amygdales obstructives sont par ailleurs en bonne santé et certains ne font jamais d'angine.

Le volume des amygdales et surtout l'espace inter-amygdalien est apprécié en demandant à l'enfant d'ouvrir la bouche en laissant sa langue, relâchée, dans l'arcade dentaire inférieure. Il ne faut pas lui demander de faire "a", ni poser d'abaisse-langue car la contraction des muscles pharyngés provoque une rotation en dedans des amygdales palatines qui diminue fortement l'espace inter-amygdalien. Inversement, la partie la plus volumineuse des amygdales peut être invisible à l'inspection de l'oropharynx car masquée par la base de la langue. La symptomatologie n'est pas seulement fonction du volume des amygdales, mais aussi de la taille du pharynx et du degré d'hypotonie des muscles pharyngés, en particulier lors du sommeil, qui entraîne une ptose des amygdales : pour un même volume intrinsèque, des amygdales enchatonnées seront moins symptomatiques que des amygdales pédiculées.

Chez les enfants de plus de 3 ans, lorsque l'interrogatoire retrouve certains de ces troubles diurnes et surtout nocturnes, et qu'à l'examen l'espace inter-amygdalien est très faible (inférieur à 1 cm), les examens complémentaires sont inutiles, il faut poser une indication d'amygdalectomie [3]. Chez l'enfant de 1-2 ans, il faut être un peu plus prudent et, comme un train peut en cacher un autre, des amygdales obstructives peuvent cacher une autre pathologie neurologique ou malformative qui pourraient nécessiter une prise en charge complémentaire particulière [5]. L'indication opératoire peut chez ces nourrissons être confortée par une polysomnographie qui montrera la présence d'apnées obstructives, avec désaturation. L'existence de quelques pauses centrales est fréquente. Si les conditions locales ne permettent pas de faire faire une polysomnographie dans des délais raisonnables, on peut proposer un test thérapeutique : la mise en place d'une sonde nasopharyngée ne supprime les troubles pendant le sommeil que s'ils sont dus à un obstacle pharyngé.

Après amygdalectomie, les résultats sont excellents chez plus de 99% des enfants qui n'ont ni altération neurologique, ni déformation craniofaciale [2]. Les signes fonctionnels disparaissent souvent de manière spectaculaire (les parents sont prévenus que l'enfant ne fera probablement plus de bruit en respirant la nuit dès son retour au domicile, malgré cela les mères sont tellement surprises de l'absence de ronflement qu'elles vont souvent voir leur enfant dormir la première nuit pour vérifier qu'il respire bien). S'il y avait une hypertrophie du coeur droit non fixée, elle se normalise en quelques mois [2]. Deux tiers environ des enfants qui avaient un petit poids rattrapent une courbe de poids plus normale dans les mois qui suivent l'intervention [2], les autres ne grossissent pas plus, peut être parce qu'ils avaient pris pendant trop longtemps l'habitude de manger et de dormir peu. Attention, cette prise de poids post-opératoire existe aussi chez les enfants obèses [6].

Si l'amygdalectomie n'est pas effectuée, des complications peuvent survenir [3] : cardiaques (hypertension artérielle systémique, coeur pulmonaire, défaillance cardiaque droite pouvant être rapidement fatale [2]) ou neurologiques. Il ne faut pas prendre cette indication à la légère. Certains enfants sont morts de défaillance cardiaque droite brutale par méconnaissance d'une hypertrophie amygdalienne et banalisation des symptômes d'obstruction pharyngée.

L'hypertrophie amygdalienne est une pathologie récente : exceptionnelle dans les années 70, elle est actuellement très fréquente et représente près de la moitié des indications d'amygdalectomie chez l'enfant dans les centres hospitaliers [4]. Elle n'est pas due à une modification de l'écologie bactérienne, mais à un facteur pollution [7]. Elle touche des enfants très jeunes, souvent de moins de 3 ans [3, 4, 8].

Il n'y a pas d'alternative à l'amygdalectomie en cas d'hypertrophie amygdalienne. Les antibiotiques ne servent à rien. Le médroxyprogestérone, la théophylline ont été testés dans cette indication, sans résultat significatif [2]. Les corticoïdes réduisent très peu le volume des amygdales et seulement de manière transitoire [1]. La trachéotomie qui permet de court-circuiter l'obstacle pharyngé a une mortalité et une morbidité sans commune mesure avec l'amygdalectomie.

Une indication fréquente : les angines répétées

L'interrogatoire minutieux des parents et la consultation du carnet de santé sont fondamentaux pour distinguer a posteriori les maux de gorge banaux des véritables angines. Dans le premier cas la fièvre n'est pas très élevée, un avis médical n'est pas toujours demandé et l'enfant continue à aller à l'école. En cas d'angine, la température est supérieure à 38,5 °C, il y a des adénopathies cervicales sensibles de plus de 2 cm de diamètre, un avis médical est demandé et débouche sur une prescription d'antibiotiques, l'enfant s'absente de l'école quelques jours. L'amygdalectomie peut être proposée lorsque les angines sont répétées [2], source de traitements antibiotiques itératifs et d'un absentéisme scolaire important. La plupart des auteurs exigent au minimum 7 angines dans l'année, 5 angines par an, 2 ans de suite, ou 3 angines par an, 3 ans de suite [9] ; en dessous de cette fréquence, il faut préférer les traitements médicaux type vaccinothérapie, immunomodulateurs [2]. Les pharyngites banales ne sont pas une bonne indication d'amygdalectomie car elles ne sont pas modifiées par l'intervention. Les enfants sujets aux angines font moins d'infections pharyngées s'ils ont été amygdalectomisés que s'ils n'ont pas été opérés [9]. Ce bénéfice est surtout net au cours des deux premières années post-opératoires [9].

Une indication difficile à porter : l'amygdalite chronique

L'amygdalectomie est indiquée lorsque l'amygdale est le siège de foyers infectieux chroniques. Leur traduction clinique est variable : fièvre prolongée inexpliquée, arthralgies, douleurs pharyngées rebelles. La responsabilité des amygdales dans ces symptômes ne doit être retenue que si l'on trouve à l'examen des signes locaux d'amygdalite chronique : rougeur des piliers antérieurs des amygdales, amygdalite cryptique avec issue spontanée de caséum, issue d'un liquide louche à la pression de l'amygdale, dans lequel le prélèvement retrouve un streptocoque, douleur à la pression de l'amygdale, adénopathie cervicale satellite sensible. Pour parler d'amygdalite chronique, il faut que ces signes évoluent depuis plusieurs mois (en général au moins 3 mois) malgré un traitement médical bien conduit [2].

L'éradication de ces foyers infectieux amygdaliens est particulièrement importante dans certaines formes de néphropathies, pour les enfants souffrant de cardiopathies congénitales devant subir une intervention, pour les enfants ayant une valvulopathie. Cependant le bénéfice de l'amygdalectomie est loin d'être prouvé dans les glomérulopathies chroniques [10].

Indications plus rares

Une tuméfaction unilatérale franche d'une amygdale est suspecte de malignité, même s'il n'y a pas d'ulcération [11, 12]. L'amygdalectomie s'impose sans délai pour réaliser un examen anatomopathologique [2]. Étant donné la très faible prévalence des cancers amygdaliens tant chez l'enfant que chez l'adulte et pour des raisons d'économie des coûts de la santé, l'examen anatomo-pathologique n'est pas systématique après amygdalectomie, il n'est demandé que si les amygdales sont très asymétriques [12]. L'examen histologique peut découvrir une hyperplasie lymphoïde bénigne ou un lymphome [12]. Les métastases de cancers épidermoïdes sont rigoureusement exceptionnels chez l'enfant.

Lors d'amygdalites hémorragiques, l'amygdalectomie peut réaliser un geste d'hémostase [2]. C'est le cas par exemple d'enfants qui ont une coagulopathie et qui saignent d'une ou des deux amygdales à chaque angine : il vaut mieux alors proposer une amygdalectomie avec le protocole adéquat de traitement péri-opératoire de la coagulopathie [13], que d'avoir à traiter chaque épisode hémorragique.

L'halitose (ou mauvaise haleine qui n'est pas d'origine bucco-dentaire) [2, 3, 14] peut être due à une amygdalite caséeuse. Il faut éliminer les autres causes de mauvaise haleine et essayer un traitement conservateur (ablation instrumentale des amas de caséum, vaccinothérapie), avant de proposer une amygdalectomie.

Ce qui n'est pas une indication d'amygdalectomie

L'hypertrophie amygdalienne asymptomatique n'est pas une indication d'amygdalectomie [2], il ne s'agit pas de faire de l'esthétique de l'oropharynx ! Les ronflements isolés ne sont pas une indication d'amygdalectomie [2]. L'amygdalectomie n'est pas recommandée pour traiter un retard de croissance staturo-pondéral [2] s'il n'y a pas une hypertrophie amygdalienne et des symptômes d'obstruction pharyngée.

Les otites moyennes aiguës répétées, l'otite séreuse [2], les sinusites, les laryngites, les bronchites répétées ne sont pas une indication d'amygdalectomie qui n'en modifiera pas la fréquence.

L'incidence des infections streptococciques ne diminue pas après amygdalectomie car le germe reste sur la muqueuse de l'oropharynx et du rhinopharynx. Le rhumatisme articulaire aigu et les glomérulonéphrites aiguës ne constituent pas à eux seuls une indication.

Le phlegmon de l'amygdale n'est plus une indication d'amygdalectomie [2, 15], sauf s'il s'agit d'un deuxième épisode, ou s'il existe par ailleurs des antécédents d'angines fréquentes ou des signes d'amygdalite chronique.

Les contre-indications de l'amygdalectomie

On ne fait pas d'amygdalectomie en période infectieuse [2] : il faut attendre 15 jours après une angine, et 4 à 6 semaines après une bronchite. En cas de phlegmon amygdalien, certains font l'intervention à chaud, la plupart des opérateurs préfèrent attendre 4 à 6 semaines.

Ce qui n'est pas une contre-indication

Cette intervention peut se pratiquer tout au long de l'année, mais il faut reconnaître qu'il n'est pas agréable de se faire opérer pendant la saison chaude. Du fait de la dysphagie post-opératoire, les enfants ne boivent pas assez et se déshydratent plus facilement quand il fait chaud.

Des antécédents de fente vélaire ou vélopalatine ne constituent pas une contre-indication à l'amygdalectomie [2].

L'allergie ou des antécédents d'asthme ne sont pas une contre-indication à l'amygdalectomie [2, 16, 17]. Dans leur série de 25 patients, Saito et al. [16] n'ont observé aucune aggravation de la maladie asthmatique après adénoamygdalectomie. Ils ont même observé une amélioration de l'asthme chez 88% des enfants, avec arrêt du traitement médical de l'asthme dans 60 % des cas et allégement du traitement dans 28 % des cas.

Les troubles de l'hémostase ne constituent pas une contre-indication absolue lorsque l'intervention est nécessaire, mais il faut les dépister avant pour appliquer le protocole adéquat [13]. Il est indispensable en particulier de faire l'intervention sous intubation par la technique de la dissection qui permet ensuite une hémostase précise des points de saignement. L'apprentissage de la marche est source de traumatismes répétées et si un enfant a un trouble de l'hémostase, les chutes et les plaies survenant à cette période-là seront source d'hématomes et de saignements, qui attireront l'attention et peuvent être retrouvés à l'interrogatoire [13, 18]. L'attitude
actuelle est donc de demander systématiquement un bilan d'hémostase comportant numération plaquettaire, temps de saignement, temps de Quick et temps de céphaline activé chez les enfants de moins de 3 ans [13, 18]. Chez les enfants de plus de 3 ans, ces examens ne sont demandés que si l'interrogatoire fait apparaître la notion de coagulopathie familiale, d'ecchymoses faciles, d'hématomes ou de saignements prolongés.

Les thérapeutiques actuelles et une meilleure connaissance des bénéfices possibles de l'amygdalectomie ont permis de diminuer les indications de cette intervention chez l'enfant. L'amygdalectomie est formellement indiquée en cas d'hypertrophie amygdalienne symptomatique ou d'amygdale d'aspect tumoral, les angines récidivantes et l'amygdalite chronique sont des indications plus relatives.

REFERENCES

1. Al-Ghamdi S.A., Manoukian J.J., Morielli A., Oudjhane K., Ducharne F.M., Brouillette R.T. 1997. Do systemic corticosteroids effectively treat obstructive sleep apnea secondary to adenotonsillar hypertrophy ? Laryngoscope 107: 1382-1387.

2. Senez B., Laugier J. 1998. Indications de l'adénoïdectomie et/ou de l'amygdalectomie chez l'enfant. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 115: S22-S45.

3. Girard M., et al. 1993. Obstruction pharyngée par hypertrophie amygdalienne chez l'enfant. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 110 : 10-17.

4. Rosenfeld R.M., Green R.P. 1990. Tonsillectomy and adenoidectomy: changing trends. Ann Otol Rhinol Laryngol 99 : 187-191.

5. Sculerati N., Gottlieb M.D., Zimbler M.S., Chibbaro P.D., McCarthy J.G. 1998. Airway management in children with major craniofacial anomalies. Laryngoscope 108 : 1806-1812.

6. Soultan Z., Wadowski S., Rao M., Kravath R.E. 1999. Effect of treating obstructive sleep apnea by tonsillectomy and/or adenoidectomy on obesity in children. Arch Pediatr Adolesc Med 153 : 33-37.

7. François M., Bingen E., Soussi T., Narcy P. 1992. Bacteriology of tonsils in children: comparison between recurrent acute tonsillitis and tonsillar hypertrophy. Adv Otorhinolaryngol 47 : 146-150.

8. Berkowitz R.G., Zalzal G.H. 1990. Tonsillectomy in children under 3 years of age. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 116 : 685-686.

9. Marshall T. 1998. A review of tonsillectomy for recurrent throat infection. Br J Gen Pract 48 : 1331-1335.

10. Sanai A., Kudoh F. 1996. Effects of tonsillectomy in children with IgA nephropathy, purpura nephritis or other chronic nephropathy. Acta Otolaryngol (Stockh) S523 : 172-174.

11. Hanna E., Wanamaker J., Adelstein D., Tubbs R., Lavertu P. 1997. Extranodal lymphomas of the head and neck, a 20-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123 : 1318-1323.

12. Reiter E.R., Randolph G.W., Pilch B.Z. 1999. Microscopic detection of occult malignancy in the adult tonsil. Otolaryngol Head Neck Surg 120 : 190-194.

13. Tach-Toan, Gazengel C., François M., Torchet M.F., Dautzenberg M.D., Roulleau P. 1985. Adénoïdectomies et amygdalectomies chez les enfants atteints d'hémophilie et de maladie de Willebrand. Ann Oto-Laryng (Paris) 102 : 449-456.

14. Collignon A. 1996. La mauvaise haleine. Med Enfance 16 : 481-483.

15. Wolf M., Even-Chen I., Talmi Y.P., Kronenberg J. 1995. The indication for tonsillectomy in children following peritonsillar abscess. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 31: 43-46.

16. Saito H., Asakura K., Hata M., Kataura A., Morimoto K. 1996. Does adenotonsillectomy affect the course of bronchial asthma and nasal allergy ? Acta Otolaryngol (Stockh) S523 : 212-213.

17. Griffin J.L., Ramadan H.H., Adham R.E. 1994. Prevalence of IgE-mediated hypersensitivity in children with adenotonsillar disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120 : 150-153.

18. Meneghini L., Zadra N., Zanette G., Baiocchi M., Giusti F. 1998. The usefulness of routine preoperative laboratory tests for one-day surgery in healthy children. Paediatr Anaesth 8 : 11-15.

salam alikoum

l'article est tres intéréssant , est ce que vous pouvez nous dire quelque chose de la meme source ou une autre sur L'hypertrophie amygdalienne asymptomatique qui est tres fréquente ,
merci d'avance dzayer!!

merci, alah ijazik

Thénagesse a écrit:salam alikoum

l'article est tres intéréssant , est ce que vous pouvez nous dire quelque chose de la meme source ou une autre sur L'hypertrophie amygdalienne asymptomatique qui est tres fréquente ,
merci d'avance dzayer!!

qui est traitée souvent systématiquement