CAT: Trouble de conscience chez un diabétique

par **tobibe** Ven 22 Jan - 20:46

salam

Examen clinique :

* Recherche signes évocateurs d'hypoglycémie : sueurs, tachycardie, crise convulsive
o État de la conscience
o État hémodynamique et ventilatoire (hyperventilation d'acidose métabolique ?), hydratation
o Examen neurologique : Signes méningés, réflexe cutané plantaire, signes de localisation
* Interrogatoire de l'entourage sur les traitements suivis, en l'absence d'entourage recherche d'insuline, ou de la carte de diabétique dans les affaires.

Glycémie capillaire +++ (à confirmer si possible par glycémie veineuse, mais on ne l'attendra pas pour démarrer le traitement), d'où découlent les orientations diagnostiques. Mais si impossible d'effectuer une glycémie capillaire, injection immédiate de 50 ml de G30 % en IVD. C'est un véritable test diagnostic : réveil immédiat si le coma était d'origine hypoglycémique. Si pas d'amélioration de la conscience, rechercher une autre cause. Le bilan biologique et la glycémie capillaire faites ensuite, resteront interprétables pour rechercher les autres causes de coma.- Recherche de sucre et d'acétone dans les urines (sondage si nécessaire).
----Orientation selon la glycémie

1. La glycémie est basse : coma hypoglycémique. C'est la cause la plus fréquente+++.
* Notion de diabète traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiants
* Coma avec agitation, sueurs (voire crise comitiale) précédé de troubles du comportement
* Attitude : injection IVD de 50 ml de Glucosé à 30 % (ou glucagon en IM ou en sous-cutané si diabète de type 1) et perfusion de serum glucosé à 10 %.
2. La glycémie est modérément élevée : possibilité d'acido cétose
* Notion de diabète de type 1
* polypnée, odeur acétonique de l'haleine
* Signes cliniques de déshydratation
* Glycosurie et cétonurie massives
* Attitude : prélèvements pour ionogramme sanguin, gaz du sang ; ECG ; Voie d'abord veineuse centrale avec flacon de serum salé isotonique, injection IVD de 10U d'insuline rapide, transfert en unité de soins intensifs (cf)
* Eliminer
o Acidose lactique : diabète de type 2 traité par biguanides, polypnée et signes d'acidose sans cétose
o Acidocétose alcoolique : notion d'éthylisme chronique, tableau d'acidocétose mais la glycémie est < 1,5 g/l et la glycosurie modeste
3. La glycémie est très élevée > 6 g/l : coma hyperosmolaire
* Personne âgée, diabète de type 2
* Signes majeurs de déshydratation, pas de polypnée
* Absence de corps cétoniques dans les urines (la présence de faibles quantités d'acétone n'élimine pas)
* Attitude : prélèvements pour iono, abord veineux central, serum salé isotonique, transfert en USI
4. La glycémie est normale ou élevée, il n'y a pas de cétose
* Chercher une autre cause : Accident cardiovasculaire ou neurologique, cause toxique, infectieuse
* Mais savoir+++ qu'une autre cause de coma peut accompagner une acido-cétose ou une hyperosmolarité et en constituer le facteur déclenchant.