Noradrénaline ou dopamine au cours du choc septique : fin du débat ?

par ismano Mar 13 Mar - 16:14

La controverse sur la supériorité de la noradrénaline (NA) par rapport à la dopamine (DA) comme agent vasoactif dans la prise en charge du choc septique dure depuis de nombreuses années. Les détracteurs de la DA lui reproche un effet alpha-adrénergique moindre que celui de la noradrénaline et un effet stimulant des récepteurs béta adrénergique, bénéfique pour l’augmentation du débit cardiaque mais potentiellement arythmogène. Les données de la littérature ne permettant pas de trancher, les recommandations actuelles préconisent l’une ou l’autre de ces amines vasoactives dans cette indication.

L’équipe de JL Vincent, reconnue notamment dans ce domaine, publie une méta-analyse se donnant comme objectif la comparaison de ces deux molécules.

Les études, publiées jusqu’au 30 juin 2011, proviennent d’une recherche systématique sur Medline, Embase, Scopus, sur la base de données Central et sur Google Scholart. Tous les travaux comparant le pronostic de patients atteints de choc septique et traités par la DA ou par la NA ont été inclus. Les études observationnelles ont été analysées séparément des essais randomisés. Du fait du délai variable retenu selon les publications pour déterminer les critères de survie, les auteurs ont choisi d’évaluer la mortalité à 28 jours ou l’estimation la plus proche.

Au total, 5 études observationnelles incluant 1 360 patients et six essais randomisés totalisant 1 408 malades ont été examinées. Sur l’ensemble de ces 2 768 patient, 1 474 ont reçu de la NA et 1 294 de la DA, dans l’indication vérifiée d’un choc septique.

Sur les résultats des études observationnelles, il n’y avait pas de différence de survie entre le groupe de malades traités par NA et le groupe traité par DA : le risque relatif (RR) de mortalité à 28 jours est de 1,09 avec un intervalle de confiance (IC) de 0,84 à 1,41 (p=0,72). Les investigateurs ont pu relever toutefois une hétérogénéité significative en raison d’un de ces travaux : après exclusion des résultats provenant de cet essai, l’administration de DA au cours du choc septique est associée à un surcroît de mortalité (RR de 1,23 ; IC de 1,05 à 1,43 ; p<0,01).

Sur l’ensemble des essais randomisés, il n’y a eu ni biais de publication ni hétérogénéité décelés. Là également, l’utilisation de DA au cours du choc septique est associée à une mortalité significativement plus importante : RR de 1,12 ; IC de 1,01 à 1,20 (p=0,035). Dans les deux travaux signalant les arythmies, le risque est clairement majoré par l’administration de DA comparativement à la NA : le risque ajusté est de 2,34 (IC de 1,46 à 3,77 ; p=0,001).

Ainsi, pour les auteurs de cette méta-analyse, l’utilisation de la dopamine au cours du choc septique est responsable d’un surcroît de mortalité et d’une plus grande incidence d’épisodes d’arythmie comparativement à l’administration de noradrénaline.

Dr Béatrice Jourdain

De Backer D et coll : Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock :
A meta-analysis : Crit Care Med 2012; 40: 725–730