Réfléchir à deux fois avant de prescrire des anti-androgènes dans le cancer de la prostate

par ismano Ven 22 Juil - 15:36

Avec le vieillissement de la population, l’incidence du cancer de la prostate (KP) augmente. Quoique le pronostic en soit bon (81 % survie spécifique à 5 ans en Angleterre), la prise en charge peut encore évoluer.

Les anti-androgènes (AA) sont préconisés dans les KP étendus ou métastatiques ou en cas de récidive biologique après traitement radical. Mais il faut garder à l’esprit leurs effets indésirables, depuis la gynécomastie jusqu’aux coronaropathies en passant par les troubles érectiles. Le risque d’infarctus myocardique, en particulier, serait, pour certains, majoré et justifierait que l’urologue évalue sa prescription chez des sujets à risque.

Les effets indésirables potentiellement impliqués dans une majoration du risque cardiovasculaire sont listés dans une mise au point émanant d’une équipe britannique.

1) Obésité et fonte de la masse musculaire

Les AA font chuter la masse corporelle maigre (4 %) au profit de la grasse (11 %), en 1 an ; c’est ce que les anglo-saxons désignent sous le terme de sarcopénie. Ceci serait lié à l’inhibition de la testostérone, qui a l’action inverse quand elle est prescrite à des sujets en état d’insuffisance gonadique.

2) Dyslipidémie

Les agonistes de la LH-RH entraînent une augmentation du cholestérol, notamment de sa « bonne » fraction HDL, et des triglycérides, mais cet effet ne s’observe pas avec le bicalutamide.

3) Troubles de la glycorégulation

La résistance à l’insuline est majorée chez les insuffisants gonadiques mais elle est si fréquente qu’elle préexiste souvent au traitement ; la sensibilité à l’insuline serait aussi affectée.

Surtout, sur de grandes séries, il semble que le risque de survenue d’un diabète soit augmenté de 10 à 40 % après AA. Le syndrome métabolique (SM) est défini par la coexistence de 3 des 5 signes suivants : obésité, hypertension artérielle, glycémie à jeun ≥ 1,1g/l, triglycérides ≥ 1,5 g/l, et HDL ≤ 0,4 g/l. Ce SM est un peu différent de ce qu’induisent les AA, qui, comme nous l’avons vu, font plutôt progresser les HDL.

4) Les coronaropathies sont aggravées par le déficit en testostérone et corrigées par cette hormone, dont l’abaissement du taux sanguin favorise la formation de plaques d’athérome et restreint l’angiogenèse, et donc la circulation collatérale coronaire.

5) Les algorithmes de Framingham qui calculent le risque de survenue d’un accident cardiovasculaire font intervenir différents paramètres (âge, rapport cholestérol total/HDL, pression artérielle systolique, tabac, etc.) Il semble qu’un traitement par AA devrait figurer parmi ces facteurs de risque. Il faut donc prendre en compte le risquecardiovasculaire avant la prescription d’anti-androgènes.

Dr Jean-Fred Warlin

Jefferies ER et coll. : Don’t think one, think twice! The cardiovascular effects of androgen deprivation therapy. BJU International., 2011; 107: 1023-1028.