La maladie de Behçet

INTRODUCTION
La maladie de Behçet est une vascularite d’étiologie inconnue touchant les vaisseaux de tout calibre beaucoup plus souvent les veines que les artères. C’est une affection redoutable par ses complications. En effet le risque dans la maladie de Behcet n’est pas une mortalité accrue exception faite des rares atteintes artérielles mais surtout une dégradation progressive du pronostic fonctionnel du fait des séquelles cumulatives des atteintes neurologiques et oculaires. Il n’existe pas de traitement spécifique et certains aspects de la maladie exigent l’aide de la chirurgie.

ÉPIDÉMIOLOGIE
C’est une affection de l’adulte jeune avec un pic de fréquence entre 20 et 30 ans. Elle est rare après 60 ans et seulement quelques cas ont été rapportés chez l’enfant.

L’age intervient dans l’expression clinique et la sévérité de la maladie. En effet, les formes des sujets jeunes (<25 ans) sont plus sévères que les formes tardives.

Il existe une prédominance masculine (3H/1F). Cependant, elle est de degré variable selon les pays et actuellement, ce rapport semble s’inverser en faveur d’une prédominance féminine de la maladie caractérisée par un âge de survenu tardif et une expression clinique moins sévère.

Elle est observée avec prédilection dans les pays du bassin méditerranéen et au japon

PATHOGÉNIE

La maladie de Behçet est d’origine multifactorielle faisant intervenir des mécanismes intrinsèques (prédisposition génétique) et extrinsèques (rôle des microorganismes).

Facteurs immunogénétiques : l’association de la maladie de Behçet avec HLA B51 est bien établie, il est présent dans 60 – 80% des cas. L’aide qu’apporte la présence de cet antigène au diagnostic est faible à cause de sa relative fréquence chez les témoins.

Facteurs infectieux : le rôle du virus herpès et du virus de l’hépatite C a été évoqué par certains et réfuté par d’autres. En revanche, le rôle favorisant des infections et notamment du streptocoque a conduit à des traitements antibiotiques dont l’effet semble positif dans les rares séries publiées.

ETUDE CLINIQUE

1- Les manifestations cutanéo-muqueuses :

Aphtose buccale:

C’est une ulcération entourée d’un halo érythémateux et dont le fond est jaune beurre. Elle siège essentiellement à la face interne des lèvres et des joues, le bord de la langue, le plancher buccal et la muqueuse gingivale. Elle régresse en 1 – 2 semaines sans laisser de séquelles mais elle est récidivante. La gêne fonctionnelle qu’elle génère est modérée à type de picotement, brûlures surtout au contact des aliments épicés et chauds.

Aphtose génitale :

Son aspect est identique à celui de l’aphtose buccale mais ses rechutes sont moins fréquentes. Elle siège au niveau des bourses chez l’homme et au niveau des petites et grandes lèvres chez la femme. Elle laisse une cicatrice indélébile permettant de faire un diagnostic rétrospectif.

Les pseudo folliculites :

Elles sont fréquentes (60% des cas). Elle siège au dos, au visage, aux membres inférieurs, aux fesses et aux bourses. Ce sont des papules qui se recouvre en 2 – 3 jours d’une vésicule qui devient une pustule puis d’une croûte qui se détache sans laisser de trace, le contenu des vésicules est stérile. Cette lésion est non centrée par un poil.

Les nodules dermohypodermiques

Ils sont douloureux et siègent essentiellement aux membres inférieurs. Ils correspondent à une vascularite qui touche aussi bien les veinules que les artérioles.

Cliniquement, on distingue deux types :

Ø L’érythème noueux de couleur rouge vive, il est souvent associé aux arthrites et disparaît en quelques jours.

Ø Des lésions de consistance dure, rouge violacées, souvent associées aux phlébites.

L’aphtose cutanée

Elle est rare et se voit surtout dans les zones des plis.
Phénomène pathergique cutané

Il s’agit d’une hypersensibilité aux points cutanés, la piqûre se fait avec une aiguille stérile G20 à la face antérieure de l’avant bras en sous cutané et/ou en intraveineux. La lecture se fait après 48 heures, ce test reproduit la pseudo folliculite nécrotique qui apparaît spontanément. La papule n’a de valeur que si le diamètre est supérieur à 2 mm.

2- Les manifestations rhumatologiques

Atteinte articulaire:
Elle est fréquente, 60 à 65% selon David-chaussée et 50% selon Hamza. Ses principales caractéristiques sont :

Ø la prédilection pour les grosses articulations des membres inférieurs, notamment, les genoux et les hanches.

Ø La guérison sans séquelles

Ø Leur caractère récidivant

Ø L’absence de déformation et de destruction

Elle revêt plusieurs aspects :

Ø mono ou oligoarthrite aiguë

Ø monoarthrite chronique

Ø polyarthrite bilatérale ± symétrique simulant une polyarthrite rhumatoïde

Ø l’atteinte érosive est rare

L’association maladie de Behçet et spondylarthrite ankylosante (SPA) est rare (2% des cas). Pour certains auteurs il s’agirait d’une association fortuite, pour d’autres (Hamza et coll.), la maladie de Behçet constituerait un facteur de risque de survenue de SPA chez les patients porteurs de l’antigène HLA B27.

#Piège#

La rupture d’un kyste poplité dans le mollet peut être confondue avec une thrombose veineuse.

Une lombalgie associée à une raideur pseudopottique peut être l’expression d’un anévrysme de l’aorte ou d’une thrombose de la veine cave inférieur.

Atteinte musculaire:

L’atteinte musculaire est rare, elle réalise une myosite localisée souvent au quadriceps ou au mollet simulant une phlébite jambière d’autant plus que les enzymes musculaires sont normaux.

3- Les manifestations oculaires:
Elles viennent au troisième rang après l’atteinte cutanée et articulaire. Elles conditionnent le pronostic fonctionnel, d’autant que la bilatéralisation des lésions peut être rapide.

L’uvéite antérieure à hypopion fut la première décrite. Parfois quiescente, elle peut n’être visible qu’à l’examen à lampe à fente. Elle expose particulièrement aux synéchies cristalliniennes et à l’hypertonie oculaire. Cette atteinte est inconstante et régresse rapidement.

L’uvéite postérieure est pratiquement constante ; il s’agit d’une vasculite occlusive et nécrosante associée à un tyndall vitréen. Ces vasculites sont marquées par un engainement blanchâtre oedémateux péri veineux puis péri artériel visible au fond d’œil ou par une angiographie à la fluorescéine.

D’autre lésions oculaires peuvent être plus rarement observées : aphte conjonctival, épisclérite, kératite.

Le pronostic de ces atteintes oculaires est sévère, les lésions évoluent par poussées et conduisent à des complications majeurs : cataractes, hypertonie et cécité par atteinte du segment postérieur.

La prise en charge par des équipes spécialisées sachant utiliser corticothérapie et immunosuppresseur et organiser un suivi régulier en a diminué l’incidence.

4- Les manifestations neurologiques:
La fréquence des manifestations neurologiques varie entre 5 et 49% selon les publications, elles surviennent généralement dans les 10 ans suivant le premier signe. Elles sont extrêmement variées et font toute la gravité de la maladie en raison des séquelles fonctionnelles qu’elles entraînent.

Les atteintes du système nerveux central sont dominées par les méningo-encéphalites, les paralysies des nerfs crâniens et les signes pyramidaux.

L’atteinte du système nerveux périphérique est moins fréquente.

Les hypertensions intracrâniennes dites « bénignes » correspondent à des thromboses du réseau veineux intracrânien.

En cas d’atteinte neurologique, la ponction lombaire avec prise de pression en cas de suspicion de thrombose, est pratiquement toujours anormale avec une méningite lymphocytaire et une hyperprotéinorachie. La tomodensitométrie est de peu d’appoint, en revanche, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), bien que non spécifique, montre des hypersignaux diffus très évocateurs ; à moyen terme, les hypersignaux persistent bien qu’atténués après traitement, ce qui autorise un diagnostic rétrospectif.

Les manifestations psychiatriques sont indiscutables, parfois difficile à dissocier des effets de la corticothérapie et des conséquences socioprofessionnelles d’une maladie chronique et invalidante.


5- Les manifestations vasculaires:
Elle est très évocatrice de la maladie, une thrombose est surprenante chez un sujet jeune sans facteurs de risque vasculaire.

Atteinte veineuse

Elle survient dans 30% des cas, les thromboses veineuses superficielles sont fugaces et migratrices.

Les thromboses veineuses profondes peuvent toucher tous les troncs veineux. L’originalité tient au calibre des troncs touchés, iliofémoral, territoire cave supérieur et/ou cave inférieur (syndrome de Hughes-Stovin en association avec des anévrysmes pulmonaires) et à certaines localisations :

Ø thromboses des veines sus-hépatiques syndrome de Budd-Chiari)

Ø thromboses veineuses cérébrales dont la sémiologie est stéréotypé

Elles sont récidivantes et souvent révélatrices. Le caractère emboligène de ces thromboses est certain.

Atteinte artérielle

Elles sont rares, 3 à 5% des cas et connaissent une prédominance masculine (8H/1F). Classiquement, l’atteinte artérielle est plus tardive que l’atteinte veineuse à laquelle elle est souvent associée. Les lésions artérielles se situent préférentiellement sur les gros troncs plutôt que sur les artères distales de calibre réduit. Il peut s’agir de thromboses ou d’anévrysmes, véritable » aphte artériel », souvent multiples, siégeant sur les vaisseaux pulmonaires, l’aorte, les vaisseaux rénaux, poplités et radiaux ; le risque de rupture est majeur.

6- Les manifestations cardiaques :

Elles touchent souvent les trois tuniques : les péricardites volontiers récidivantes et parfois inaugurales ; les myocardites, dont on peut rapprocher les troubles du rythme ; les endocardites avec valvulopathie mitrale et aortique, endocardite fibroblastique parfois compliquées de thrombus intra cavitaire.

L’atteinte coronaire est possible avec anévrysme et thrombose compliquée d’infarctus myocardique, hémopéricarde et/ou de mort subite.

7- Les manifestations pulmonaires :

Elle consiste essentiellement en des infiltrats, avec ou sans pleurésie, accompagnés d’hémoptysies. Il faut écarter une pathologie embolique, vasculaire pulmonaire ou une surinfection favorisées par les traitements.

Urayama a noté 60% de décès par anévrysme de l’artère pulmonaire.

8- Les manifestations digestives

Leur fréquence est diversement appréciée, allant de 30% dans les séries japonaises à moins de 5% dans les séries turques. Elles sont dominées par les ulcérations qui sont creusantes et larges avec tendance à la perforation, elles siègent dans 75% des cas en iléo-cæcale. Ces lésions ressemblent beaucoup à celles de la maladie de Crohn et la Recto-colite hémorragique posant des problèmes nosologiques insolubles. La symptomatologie fonctionnelle est aspécifique : flatulence, douleurs abdominales, nausées, diarrhées, éructations ; les rectorragies sont possibles.

9- L’atteinte rénale

Elle est exceptionnelle et n’a fait l’objet que de quelques publications rapportant des lésions de glomérulopathies proliférative ou de dépôts amyloïdes.

10- Autres

L’atteinte testiculaire ou épididymaire est rapportée par divers auteurs, de même que l’urétrite. Elle régresse sans laisser de séquelles.

Les manifestations générales sont rares, une fièvre isolée a été notée comme signe de début de la maladie par certains auteurs. Les manifestations digestives et neurologiques peuvent altérer plus ou moins sévèrement l’état général.

EXAMENS PARACLINIQUES

La biologie est peu contributive dans le cadre de l’aide au diagnostic. Le syndrome inflammatoire est inconstant, éventuellement associe à une polynucléose neutrophile au cours des poussées systémiques. L’aide qu’apporte la présence du HLBW51 au diagnostic est faible en raison de sa relative fréquence chez les témoins, il a surtout un intérêt pronostic. La biopsie cutanée d’une intradermoréaction au sérum physiologique permet d’observer une vascularite avec dépôts de complément.

DIAGNOSTIC POSITIF

La maladie de Behçet est reconnue comme un groupement symptomatique, parce que d’une part son étiologie est inconnue et d’autre part, elle ne possède pas de test biologique qui permette de l’identifier. Plusieurs critères diagnostiques ont été proposés, mais les critères du groupe international d’étude sur la maladie de Behçet sont les plus utilisés en raison de leur simplicité.

Critères internationaux de diagnostic (1990) : sensibilité 91%, spécificité ; 96%

Ulcérations orales récurrentes : récidivantes plus de trois fois en douze mois.

Et deux des manifestations suivantes :

- ulcérations génitales récurrentes ou cicatrice

- lésions oculaires : uvéite ou vascularite

- lésions cutanées : érythème noueux, lésions papulo-pustuleuse ou nodule acnéiforme

- pathergy test positif (lu entre la 24 et la 48 heure après ponction cutanée par une aiguille de 20G)

TRAITEMENT

Buts:

Limiter les séquelles

Prévenir les rechutes

Moyens

Traitements dirigés contre un agent exogène présumé causal ou amplificateur

Ø Aciclovir : elle s’est avérée inefficace

Ø Pénicilline G : le rôle favorisant des infections et notamment du streptocoque a conduit à des traitements antibiotiques dont l’effet semble positif dans les rares séries publiées. La Pénicilline G par voie orale ou intramusculaire, doit être utilisée avant et pendant les soins dentaires qui peuvent déclencher les poussées cutanéo-muqueuse.

Ø Intéferon alpha : efficace dans les formes oculaires graves mais apporte aussi un bénéfice sur les atteintes cutanéo-muqueuse. Son action rapide permet une épargne cortisonique.

Traitements destinés à corriger les perturbations fonctionnelles des lymphocytes, polynucléaires neutrophiles et le complexe endothélio-plaquettaire

→ Médicaments à action anti-inflammatoire

Ø les corticoïdes : peros, bolus, local. Sans omettre les mesures préventives spécifiques notamment sur le métabolisme osseux.

Ø Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, en respectant les contre indications

→ Groupe de médicament qui corrige l’hyperréactivité des polynucléaires neutrophiles

Ø La colchicine (1-2 mg/j)

Ø La dapsone (100 mg/j)

Ø Les immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate..) réservés aux formes graves en raison de leur risque oncogène

Ø Les antiagrégants plaquettaires sont utilises en prévention primaire ou secondaire des complications thrombotiques

Ø Les anticoagulants prescrites en cas de thrombose constitués

→ Autres

Ø Ciclosporine et interféron alpha dans les atteintes oculaires graves est encore source de controverses

Ø Les antiTNF alpha pourrait avoir une place de choix dans les formes graves de la maladie, mais nécessitent confirmation par des études randomisées

Ø Le thalidomide à dose progressive (50-200 mg/j) dans les formes cutanéo-muqueuses graves et récidivantes mais est d’utilisation difficile (complication neurologique)

→ Indications

- Les formes cutanéo-muqueuses justifient un traitement par colchicine seule et/ou associée à des antiagrégants plaquettaires.

- Les formes articulaires bénéficient d’un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens voire corticothérapie à faible dose (10 mg/j) et de gestes locaux en cas d’épanchement important.

- Les formes oculaires et neurologiques sont traitées par de fortes doses de corticoïdes (1-2 mg/j) éventuellement associées aux immunosuppresseurs.

- Dans l’angiobehçet, l’héparinothérapie est d’un grand secours relayé par les antivitamines K. Certaines localisations peuvent nécessiter un traitement chirurgical.

- Le traitement de l’entérobehçet repose sur l’association sulfasalazine, corticothérapie a faible dose et antiagrégants plaquettaires

CONCLUSION

La maladie de Behçet mérite d’être discutée au même titre que les autres processus systémique devant des atteintes pluri viscérales. En attendant les progrès sur la compréhension des phénomènes pathologiques, l’utilisation rationnelle des outils thérapeutiques disponibles a permis d’en améliorer le pronostic fonctionnel.