purpura fulminans

Introduction :Le purpura fulminans (PF) est l’une des plus grandes urgences de la pédiatrie.
Il s’agit d’un choc septique associé à un purpura extensif.
Le taux de mortalité reste élevé, avoisinant 35 %, en dépit des progrès de la réanimation.
Il s’agit d’une pathologie rare :
moins de 100 cas sont dénombrés chaque année en France.
Bien qu’aucune tranche d’âge ne soit épargnée, cette infection touche préférentiellement l’enfant et le nourrisson.
Elle survient principalement en hiver ou au printemps. Le germe le plus souvent en cause est le méningocoque, essentiellement du groupe B et C.
D’autres germes peuvent être incriminés et en particulier les Haemophilus influenzae ou les pneumocoques.
Les PF à Haemophilus influenzae, qui frappaient souvent le petit nourrisson, ne se voient pratiquement plus en France depuis la vaccination.
Les PF à pneumocoques s’observent sur des terrains très particuliers (splénectomisés, drépanocytaires).
Physiopathologie :
A - Genèse du choc :
Les mécanismes physiopathologiques en cause dans le choc septique sont mal connus.
Les théories actuelles vont dans le sens d’un déséquilibre entre les systèmes pro-inflammatoires et antiinflammatoires.
L’endotoxine des bactéries à Gram négatif est à l’origine d’une réponse inflammatoire de l’organisme.
Celle-ci est contre-balancée par une réaction anti-inflammatoire.
C’est le déséquilibre plus ou moins prononcé entre ces deux réactions qui explique que certaines formes puissent être foudroyantes alors que d’autres se résument à une méningite d’évolution plus lente, tous les intermédiaires existant entre ces deux extrêmes.
Les molécules proinflammatoires incriminées sont des cytokines (tumour necrosis factor á, interleukines 1 et 6), des enzymes lytiques (protéases, élastases, collagénases), des substances vasoactives (histamine, sérotonine), associées à une activation du complément et de la coagulation.
B - Défaillance circulatoire :
L’origine de la défaillance circulatoire est mixte, associant une défaillance myocardique et une hypovolémie.
L’incompétence myocardique est d’origine multifactorielle, liée à une toxicité directe de l’endotoxine, à une diminution de la compliance myocardique secondaire à un oedème myocardique, à des substances inotropes négatives libérées lors du sepsis ou à l’acidose.
L’existence d’une hyporéactivité vasculaire induite par le sepsis est à l’origine d’une diminution des résistances vasculaires systémiques.
Cette vasoplégie associée à une fuite capillaire majeure rend compte de l’hypovolémie observée au cours du choc septique.
À l’échelon cellulaire, il existe une inadéquation entre la consommation et le transport de l’oxygène, secondaire à un trouble de l’extraction de l’oxygène.
Une défaillance multiviscérale associée à une hyperlactatémie apparaît.
Les troubles de la perméabilité vasculaire entraînent l’apparition d’un oedème pulmonaire lésionnel, myocardique, cérébral et des masses musculaires, contribuant à la constitution de véritables syndromes de loge.
L’existence d’une coagulopathie est fréquente, conduisant dans 10 % des cas à des amputations ou des nécroses cutanées, secondaires à des thromboses artérielles.
La physiopathologie de la coagulation intravasculaire disséminée n’est pas claire.
Plusieurs mécanismes semblent intriqués, associant une activation de la coagulation médiée par une action directe de l’endotoxine et des cytokines sur l’endothélium vasculaire, une inhibition de la fibrinolyse et des déficits acquis en protéines C et S, secondaires à des autoanticorps circulants.
Présentation clinique et attitude pratique en ville :
A - Présentation clinique :
Les signes inauguraux sont toujours brutaux et surviennent chez un enfant en pleine santé.
Ils associent une fièvre élevée, une atteinte de l’état général et un purpura extensif.
La fièvre est toujours élevée, mais elle peut n’être que transitoire.
Elle peut motiver à elle seule l’appel au médecin.
Celui-ci doit penser à demander aux parents s’ils n’ont pas remarqué des taches sur la peau qui ne s’effacent pas à la pression.
L’atteinte de l’état général se traduit par un teint grisâtre, un enfant geignard, irritable ou obnubilé. Parfois des convulsions peuvent inaugurer le tableau.
Des signes digestifs sont fréquemment associés : refus d’alimentation, vomissements, douleurs abdominales.
Le purpura peut initialement être très discret ou peut se cacher sous un vêtement que l’on aura négligé d’enlever.
C’est pourquoi un enfant doit s’examiner complètement dévêtu.
Parfois il ne se résume qu’en quelques pétéchies dont la seule présence doit alerter ; voire, il peut manquer au premier examen et le médecin n’est alors alerté que par l’altération de l’état général.
Quoi qu’il en soit, le purpura peut en quelques heures se généraliser et prendre un aspect ecchymotique ou nécrotique, les taches se disséminant au hasard sous la peau.
B - Attitude pratique en ville :
Face à un purpura fébrile, l’attitude du médecin doit être univoque.
Elle se résume en quatre points qui sont : évoquer systématiquement le diagnostic, rechercher des signes de choc, réaliser une injection d’antibiotiques et adresser l’enfant en urgence à l’hôpital.
Cette attitude est volontairement caricaturale mais c’est la seule qui puisse prendre de vitesse la maladie.
Elle ne peut être nuancée que par l’expérience et le bon sens du médecin.
1- Évoquer systématiquement le diagnostic :
Tout purpura fébrile est un purpura méningococcique jusqu’à preuve du contraire, qui peut évoluer en quelques heures vers la mort.
Le grand danger serait de considérer ce purpura comme a priori viral ou de se laisser abuser par un état général encore conservé ou par une température redevenue normale.
Certes, il existe d’autres causes de purpura fébrile mais mieux vaut adopter une attitude de sécurité tant l’évolution risque d’être foudroyante.
2- Rechercher des signes de choc :
Ceux-ci ne sont pas faciles à reconnaître au début et le piège serait de se laisser abuser par un état général encore conservé.
Car initialement la traduction clinique des troubles hémodynamiques peut se limiter à un allongement du temps de recoloration cutanée, des extrémités froides ou une tachycardie.
Le diagnostic de choc devient évident quand il existe des marbrures, que le pouls est filant et que la pression artérielle est effondrée.
Dans ce cas, on peut craindre que le choc soit déjà bien avancé.
3- Injecter des antibiotiques :Si le médecin dispose d’antibiotiques, il doit injecter par voie intramusculaire, à défaut de voie veineuse, 25 mg/kg d’ampicilline ou mieux de ceftriaxone.
Ici, le danger serait de ne pas injecter d’antibiotiques sous prétexte que les prélèvements bactériologiques n’ont pas été encore réalisés.
Il s’agit d’un faux problème car le méningocoque a pratiquement laissé sa signature sous forme de purpura. De plus, les techniques modernes de bactériologie permettent d’en faire secondairement la preuve.
Injecter des antibiotiques à un purpura « a priori viral » n’est guère dangereux ; à l’inverse, prendre du retard dans un purpura méningococcique peut être fatal.
4- Conduire en urgence l’enfant à l’hôpital :
Tout dépend des situations locales et de l’état de l’enfant.
Dans certains cas, on peut estimer que l’enfant peut être conduit par ses parents à l’hôpital le plus proche ; dans d’autres cas on peut être amené à appeler le SAMU à domicile.
Attitude pratique aux urgences :
A - Examen clinique :
À l’hôpital, l’attitude est bien codifiée.
L’examen nécessairement rapide est complet.
La topographie du purpura est notée, de même que son extension éventuelle.
On recherche des signes de défaillance hémodynamique (pouls, tension artérielle, temps de recoloration, marbrures, conscience...).
L’examen neurologique apprécie l’état de conscience et recherche un syndrome méningé.
B - Attitude pratique :
Une ou mieux deux voies veineuses périphériques sont mises en place (en l’absence d’abord veineux possible, devant une situation gravissime, la voie intraosseuse est une alternative).
L’abord vasculaire permet l’injection intraveineuse de 25 mg/kg d’une céphalosporine de troisième génération.
Cette injection est suivie d’une perfusion d’un soluté macromoléculaire (20 mL/kg en 20 minutes).
Au terme de cette injection, deux situations peuvent se présenter.
La situation paraît contrôlée car l’hémodynamique est normale pour l’âge et le purpura ne s’étend plus. On peut alors faire les examens complémentaires.
Ils visent à confirmer l’origine bactérienne du purpura (numération formule sanguine, protéine C réactive, hémoculture, ponction lombaire, antigènes solubles).
Ils visent également à apprécier les conséquences viscérales éventuelles de la défaillance hémodynamique (acide lactique, ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, hémostase...).
La ponction lombaire ne se fait que chez un enfant parfaitement stable. L’antibiothérapie est poursuivie.
Elle repose sur l’administration d’une céphalosporine de troisième génération, Claforant 100 mg/kg/j, en quatre ou six prises.
On doit garder l’enfant à l’hôpital en restant très vigilant car un collapsus secondaire est toujours possible.
L’hémodynamique reste précaire ou le purpura s’étend.
Il faut alors poursuivre le remplissage vasculaire et transférer l’enfant en réanimation par l’intermédiaire d’un Samu.
En attendant, le remplissage vasculaire est poursuivi et un traitement inotrope est mis en route (dopamine, 10 à 15 íg/kg/min).
Le transfert en réanimation s’impose également si l’enfant est âgé de moins de 2 ans (le pronostic vital est alors très sévère), si le purpura prédomine au niveau des extrémités en « gant » ou en « chaussettes » (le pronostic des extrémités est en jeu avec risque d’amputation), ou si existent des troubles de conscience (le choc est alors évolué).
Les examens complémentaires ne sont réalisés qu’après la mise en route du traitement.
La ponction lombaire ne doit pas être réalisée si l’enfant est instable sur le plan hémodynamique ou respiratoire.
Les examens à visée bactériologique ne doivent en aucun cas retarder la mise en route du traitement antibiotique.
Secondairement, la recherche d’antigènes solubles permet éventuellement de retrouver le sérogroupe du méningocoque, ce qui est important pour guider la prophylaxie par vaccination s’il s’agit d’un sérogroupeAou C.
Principes du traitement en réanimation :
Seules les grandes lignes du traitement sont abordées.
Le but de la réanimation, outre la poursuite des antibiotiques, est de maintenir un transport d’oxygène adéquat aux tissus.
Pour ce faire, on utilise la ventilation artificielle et l’oxygénation afin d’augmenter le contenu artériel en oxygène. De même, des drogues inotropes sont prescrites afin d’augmenter le débit cardiaque et la perfusion tissulaire.
Il est nécessaire de recourir à des explorations hémodynamiques pour déterminer les inotropes à utiliser.
En effet, on peut se trouver devant deux types de choc qui ne peuvent être différenciés par le seul examen clinique.
Dans le premier cas, il s’agit d’une défaillance myocardique qui justifie l’association de dobutamine à la dopamine précédemment prescrite.
Dans le second cas, c’est une défaillance vasculaire qui prédomine ; la dopamine est alors le plus souvent remplacée par l’association noradrénaline et dobutamine.
La réanimation doit en outre limiter les conséquences polyviscérales du choc (insuffisance rénale, coagulation intravasculaire disséminée, syndrome de détresse respiratoire aigu...) et limiter le risque de nécrose des extrémités.
La corticothérapie n’a pas fait la preuve de son efficacité.
D’autres thérapeutiques sont en cours d’évaluation.
Il s’agit de l’immunothérapie (anticorps antiendotoxine, anticorps anticytokines...), des thérapeutiques intervenant sur la coagulopathie (perfusion d’antithrombine III, de protéine C...), de technique de circulation extracorporelle (plasmaphérèse, hémofiltration...).
L’efficacité de ces techniques ne peut être démontrée que par des études contrôlées, très difficiles à mettre au point chez l’enfant, notamment dans cette pathologie du fait de sa faible fréquence, de sa complexité et de sa rapidité évolutive.
Prophylaxie :
Le PF à méningocoque fait partie des maladies à déclaration obligatoire.
Le traitement prophylactique, défini par la circulaire de la direction générale de la santé du 5 février 1990, ne concerne que les infections à méningocoque.
Cette prophylaxie s’adresse aux sujets contacts.
Ceux-ci sont définis comme les personnes (adultes ou enfants) vivant sous le même toit que l’enfant.
Elle s’étend aux enfants de la crèche ou de l’école.
Cette prophylaxie comprend de la rifampicine per os à 5 mg/kg deux fois par jour pour les nouveau-nés ou les nourrissons de moins de 1 mois, 10 mg/kg deux fois par jour de 1 mois à 12 ans et 600 mg deux fois par jour pour les plus de 12 ans.
En cas de contre-indication à la rifampicine, on peut utiliser la spiramycine per os à la dose de 75 000 UI/kg deux fois par jour chez l’enfant et 3 millions d’UI deux fois par jour chez l’adulte.
En présence d’un méningocoque A ou C, les sujets contacts sont vaccinés.
Il est remarquable de noter qu’en dépit des progrès de la réanimation, la mortalité reste élevée, de l’ordre de 35 %, associée à une morbidité non négligeable : amputation, insuffisance rénale, séquelles neurologiques.
Différents facteurs de risque ont été individualisés.
Sont classiquement de mauvais pronostic un âge de moins de 1 an et de plus de 10 ans, une leucopénie, l’absence de méningite.
Il faut à ce propos bien différencier le PF qui est un choc septique le plus souvent sans atteinte méningée, des méningites à méningocoque où les signes de choc sont souvent au second plan par rapport aux signes méningés.
Bien entendu, toutes les formes cliniques existent entre ces deux extrêmes