magnifique discussion d'un cas clinique

par Juva Ven 12 Mar - 9:33

Docteur, je suis fatigué au bout de quelques minutes

Un homme de 76 ans est examiné pour un état de fatigue intense, inhabituelle, évoluant depuis un mois. Il s’agit d’un retraité de la fonction publique qui a gardé une importante activité de loisir.

Ses antécédents sont ceux d’un homme âgé, sans plus : hypertension artérielle systolique modérée traitée par un inhibiteur calcique et de l’aspirine, discrète hypercholesté rolémie simplement surveillée et une prostate suivie annuellement par l’urologue. Tout s’effondre depuis un mois à cause d’une fatigue qui « lui bouffe la vie » et l’empêche de faire sa partie de pétanque quotidienne.
Voix off : Asthénie organique ou psychique ? Organique, bien sûr, puisque l’élan vital est conservé et que le patient ne veut pas s’avouer vaincu. L’asthénie organique traduit une difficulté à agir et non pas à réagir comme dans les affections psychiatriques. Le plaisir et le désir sont toujours présents dans la vie quotidienne.
Vous : Etes-vous tout le temps fatigué, ou bien vous fatiguez-vous seulement dans certaines circonstances ?
Le malade : Non, Je ne suis pas fatigué ! Je fatigue ! En montant l’escalier, en conduisant ma voiture, en bêchant le jardin, et même en mastiquant un morceau de viande. Je n’ai plus de jus après quelques minutes !
Vous : Comment cela ?
Le malade : Ben oui, j’ai la nuque qui lâche et la tête qui chute en avant, les paupières qui tombent et la vue qui se brouille ; des fois, je vois double ; et mes jambes et mes bras ne répondent plus…
Vous : Mais, le matin au lever, comment ça se passe ?
Le malade : Ah là, ça va ; je suis en forme ; c’est après que ça se dégrade, et le soir, il n’y a plus personne. Je ne tiens plus ma tête et n’arrive plus à ouvrir les yeux. Je ne peux plus me traîner. C’est ma femme qui me met au lit.
Voix off : Stop : Vous évoquez une asthénie ou une faiblesse ? Une faiblesse, bien sûr ! Quelles sont les clés du diagnostic ?
Vous : Ptosis, diplopie, hypotonie de la nuque, claudication des mâchoires, fatigabilité à l’effort.
Voix off : Bravo, ce sont les bonnes clés. Alors ? Le diagnostic ?
Vous : Myasthénie.
Voix off : Bravo ; mais encore deux questions fondamentales pour préciser la gravité.
Vous : Fausse route ? Dyspnée ?
Voix off : Bravo ; le diagnostic est fait et le stade est défini dans la classification d’Osserman. Stade I : paralysie oculomotrice ; stade II : myasthénie généralisée sans atteinte bulbaire ; stade III : myasthénie généralisée avec fausse route, insuffisance respiratoire ; stade IV : crise aiguë de myasthénie nécessitant une ventilation assistée. Quelle suite à donner ?
Vous : J’hospitalise ce patient pour confirmer le diagnostic par un électromyogramme en stimulodétection, rechercher un thymome (rare à 76 ans) et démarrer un traitement par, selon les cas, un anticholinesté rasique, des corticoïdes, azathioprine, ou des immunoglobulines intraveineuses.
Des risques vitaux en cas de retard diagnostique
La myasthénie est en pleine recrudescence actuellement, surtout chez le sujet âgé (prévalence : 15/100 000). Elle connaît deux types de fréquence à 20 ans, avec une forte prédominance féminine, et après 50 ans, touchant de façon égale les deux sexes. La médecine générale doit avoir cette affection présente à l’esprit en raison des risques vitaux si le diagnostic est méconnu. Le ptosis, la paralysie oculomotrice et l’hypotonie de la nuque sont les signes étalons, de même que la fatigabilité à l’effort.

Le malade avait raison lorsqu’il disait qu’il « n’était pas fatigué » mais qu’il « fatiguait ».

L’apport diagnostique de l’examen clinique

La réalité du déficit musculaire doit être affirmée par les épreuves cliniques classiques : lever les bras, se redresser d’un tabouret, extension et flexion des pieds contre résistance.
Une fatigue musculaire renvoie à une maladie des muscles ou du système nerveux.
Une origine myogène est suspectée devant la topographie proximale du déficit, l’association à des myalgies ou à des crampes.