cours de traumatologie

1-BILAN
bilan fonctionnel
fonction zéro
fonctions fondamentales : AVQ (alimentation, habillage, toilette)
tirer-pousser-porter
MS : gestes test : main/bouche-tête-nuque, main/fesse-dos-scapula
chaîne ouverte/fermée

cinétique de l'épaule
préhensions
tirer-pousser-porter (au lit ou en fauteuil)
MI : transferts au lit (retournements, pont), s'asseoir, transfert lit/fauteuil, assis/debout
équilibre assis
équilibre debout
équilibre en unipodal
marche : boiterie, aide de marche, périmètre de marche, vitesse
escaliers
course, saut, terrains variés
bilan articulaire
quantitatif : morphologie : attitude vicieuse
amplitudes articulaires
mouvements anormaux, stabilité
qualitatif : douleur, fluidité
aides techniques

examens complémentaires
bilan musculaire
morphologie : volume, trophicité, contracture, extensibilité
force : contractile
capable de faire mouvement dans amplitude articulaire disponible
capable de faire mouvement contre pesanteur
capable de faire mouvement contre résistance
examens complémentaires

bilan CTV
cutané : cicatrice : adhérences
inflammation
risque escarre
vasculaire : stase veineuse, risque phlébite
oedème
risque SAND

REEDUCATION
principes : ne pas interposer le foyer de fracture
dominante antalgique
massage : pas la peine si matériel
intérêt si adhérences, pour améliorer élasticité peau
circulatoire pour éviter phlébite
DLM quand distal
MTP
physiothérapie chaude prépare l'exercice musculaire (pas sur zone chaude ou inflammatoire)
physiothérapie froide diminue la rapidité de conduction nerveuse nociceptive
pas de courant galvanique ou d'US sur du matériel
dominante articulaire
mobilisations passives pour améliorer qualitativement la zone de balayage
posture pour gain d'amplitude articulaire
dominante musculaire
quand inhibition ou sidération : techniques de piégeage
quand muscle faible : travail analytique, puis groupe musculaire, chaîne (CO, CF, parallèle, série)
interdit : travail analytique, dynamique, contre résistance
en progression : mobilisations passives, active non résistée, active résistée, contrôle

QUESTIONS
diagnostic limitation articulaire : douleur, contracture de défense
stress, peur du patient
instabilité posturale
perte habitude de se décontracter
causes limitation d'amplitude : adhérences cicatricielles, fibreuses
oedème, hydarthrose
hypoextensibilité musculaire, capsuloligamentaire
contracture musculaire
ostéome
douleur
complications : décompensation, troubles de décubitus (orthostatisme, phlébite, EP, escarre,
infection urinaire, raideur articulaire, rétraction musculaire, POA, SAND,
amyotrophie), syndrome ischémique, déplacement secondaire
complications tardives : peau atrophiée, desséchée, oedème, SAND
enraidissement articulaire
amyotrophie, rétraction, sidération, contractures
douleurs de trajet nerveux, troubles sensitifs et moteur
déminéralisation osseuse, pseudarthrose, cal vicieux

aspect radiologique : J0 : trait de fracture visible
J10 : écart plus grand : résorption osseuse liée à l'oedème
après J10 : trait de fracture s'estompe : formation cal cortical et périosté

aspect anatomique : hématome : nécrose des cellules
coagulation hématome : fibroblastes
1ère semaine : résorption extrémité os
envahissement zone centrale par système de vascularisation dans moelle
après 10 jours : phase de prolifération : cal fibreux
après 3-4 semaines : minéralisation, cal fibreux s'ossifie

AMPUTE

amputations membre inférieur
BILAN
J8
moignon très ouvert ou fils : appareillage précoce : usage provisoire
amputation phalange orteil : sanimed
désarticulation MP, amputation transmétatarsienne : bottine en silicone, attelle mollet/plante
amputation de Lisfranc ou de Chopart : bottine en silicone ou attelle mollet/plante
amputation tibiale : artéritique, douloureux, inflammatoire : prothèse de décharge avec appui
ischiatique
moignon bourgeonnant, non douloureux ou cicatrisé : contention hydraulique

au niveau du mollet
moignon cicatrisé : appareillage différé, définitif
amputation phalange orteil : semelle avec insert de silicone sous tête métatarses
amputation de Lisfranc ou de Chopart : prothèse courte en résine de type contact
amputation tibiale : - emboîture de type contact en résine
appuis : tendon patellaire, sous plateau tibial médial
contre-appui : poplité (dégage tendons IJ), doit permettre position assise
genou fléchi à minimum 90°
accrochage sur condyles fémoraux
manchon entre moignon et emboîture : confort moignon, absorption
mouvements prothèse, correction et compensation petites variations de
volume du moignon
alignement avec pied : de face : ligne de charge passe par centre
coxofémorale, milieu genou, milieu
intermalléolaire
de profil : ligne de charge passe en avant grand
trochanter, centre articulaire genou, 1,5 cm en avant malléole latérale
- prothèse type contact à secteur : quand flessum genou
amputation fémorale : amputé âgé et fatigué : emboîture classique : système de sangle
amputé jeune ou âgé avec moignon musclé : emboîture de contact
emboîture à ischion inclus (répartition charge et contraintes améliorée)
alignement : frontal : articulation coxofémorale, milieu genou, milieu
intermalléolaire
sagittal : en avant grand trochanter, en avant centre articulaire
du genou, 1,5 cm devant malléole latérale
désarticulation de hanche : prothèse canadienne :
emboîture complète entourant le bassin en résine acrylique, souple au
niveau charnière et côté sain, et plus rigide autour du moignon
demi-emboîture côté amputé + ceinture sur crête iliaque controlatérale
accrochage sur crêtes iliaques appui sous fesse côté amputé (ischion)
blocage de l'hyperextension sur butée en arrière de l'articulation de
hanche mobile
pied prothétique : pied à restitution d'énergie : pied flex avec structure en carbone genou prothétique : à verrou, rigide à la marche : amputés âgés
articulé : articulé à axe simple avec rappel à l'extension élastique
à biellettes
monoaxial à frein stabilisateur hydraulique monocentrique
REEDUCATION J8
objectifs : verticalisation, reprise marche
pas d'aide technique
appui total sur prothèse marche dynamique (pour pouvoir marcher vite sans boiter)
marche utile : tout terrain
performance esthétique : pas de boiterie dominante articulaire
ne pas tolérer de flessum : meilleur appui dans prothèse dominante musculaire
- globulisation : plus contracté pendant phase pendulaire, moins pendant phase d'appui : évite que prothèse s'allonge
- grand fessier : lutte contre flessum hanche réalise extension genou en CF
acteur principal marche dynamique
- quadriceps controlatéral quand amputé fémoral quadriceps homolatéral quand amputé tibial travail en accroupissement avec charge sur les épaules
- ABD, carré des lombes dominante fonctionnelle
marche dynamique : il faut centre de gravité placé en avant du polygone de sustentation (déséquilibre dynamique)appui fort sur prothèse appui brusque
- appui fort et lent : patient pousse MK avec intensité régulière, sans à coup (patient fait forcément pas inégaux, sinon insuffisance fonctionnelle du côté prothésé et donc asymétrie de poussée)

- appui brusque : on augmente la vitesse de déplacement
- patient tire MK
- marche latérale en poussant poids avec pied (moyen fessier et carré des lombes)
- tapis roulant : marche avant, latérale, arrière, variation vitesse (proprioception)
- équilibre : shooter dans ballon
- tomber/se relever
- terrains variés, escaliers

QUESTIONS
prothèse : appareillage remplaçant membre, partie de membre ou organe gravement atteint ou détruit
quand appui plantaire pas autorisé : orthèse avec appui sur tendon patellaire

patients jeunes : bon état général
ostéomyoplastie : os court, muscles et peau dessus
bon état du moignon (cicatrice, état vasculaire
pas de flessum
peu de douleurs, pas de sensation de membre fantôme
mais lésions associées : osseux, neuro, articulaire
aspect psychologique : brutalité du handicap
ont avenir devant eux : il faut excellente réadaptation

NB : plateau de freeman sert à rien : pied suit pas le plateau

types de prothèse : emboîture classique : appui sur point osseux précis
avantages : mise en place facile
inconvénients : articulation enraidie dessous
système de sangle
étranglement moignon
emboîture par sussion : système de valve pour faire le vide
avantages : pas de système d'arnachement
adaptation genou, pied : marche physiologique
inconvénient : garrot à racine
difficile à mettre
emboîture à adhérence : enserrement moignon sur large surface
contraction musculaire a rôle majeur
avantages : pas de système d'arnachement
adaptation articulation adjacente
inconvénient : petit effet garrot
emboîture de contact : moignon engainé dans emboîture
avantage : pose facile (comme une chaussette)
peu de troubles trophiques
inconvénients : coût
ostéomyoplastie au préalable

amputations membre supérieur
BILAN
amputation doigt : prothèse de doigt en silicone, en PVC
amputation de main : gant esthétique en PVC ou silicone
gantelet en PVC ou silicone permettant pinces
amputation avant-bras : emboîtures de type contact
si désarticulation radiocarpienne : accrochage sur styloïde (pronosupination
physiologique)
si amputation au dessus styloïdes : accrochage sur épicondyle, épitrochlée
et olécrane
mécanisme articulaire passif : poignet : rotule permettant rotation,
inclinaison, F/E main
amputation bras : adhérence musculaire ou manchon haut à accrochage distal
si moignon court : sangle passant sur épaule opposée
mécanismes articulaires passifs : coude : verrouillage dans certaines positions de
flexion, poignet
mécanismes articulaires passifs : humérus : rotation, quand moignon huméral
court et qu'emboîture englobe articulation
scapulohumérale
épaule : balancement passif à la marche, ABD
mécanismes articulaires fonctionnels
pronosupination : physiologique quand avant-bras long
active par myoélectricité (moteur électrique fait tourner main)
coude : à commande par câble avec système de harnais et de câble passant sur épaule opposée
à commande myoélectrique : électrodes sur muscles antagonistes
emboîtures : accrochage par adhérence, sur saillie osseuse, sangle, brassard

bilan CTV
adhérence cicatrice
bilan morphologique
scapula en sonnette latérale/ABD/bascule antérieure
glénohumérale en ADD/ROM
rachis dorsal en inclinaison controlatéral
rachis cervical en inclinaison homolatéral
bilan articulaire
limitation glénohumérale en F/ABD/ROL
causes attitude : attitude de protection (peur de douleur) ? contractures
moins de poids ? raideurs
non utilisation car plus de main ? déséquilibre postural

REEDUCATION
pré-prothétique
dominante CTV
massage cicatrice avec crème grasse
diminuer l'oedème (pour mettre la prothèse et pour bonne transmission électrique)
bandage : contraintes qu'ils auront après dominante articulaire
massage, mobilisation, lever de tension relaxation, contraction/décontraction devant glace
dominante musculaire
punching-ball
travail musculaire en position corrigée
électrothérapie : 2h/jour (redonner contractilité aux muscles)
biofeedback : obtenir automaticité avec prothèse : 3-5 h/jour
dominante fonctionnelle
prothèse lestée : aspect psychologique : moche, lourd et inconfortable
avec prothèse
phase analytique ou paradoxale : maîtrise de la prothèse : ouverture/fermeture, pronosupination, F/E coude
phase de transition : exercices faciles : prendre 20 blocs de mousse et les mettre dans une boite (validation par temps d'exécution)
volonté à 100% sur geste (maîtrise acquise) : exercices difficiles : distribuer jeu de carte, barre verticale à lâcher et rattraper (rapidité d'inversion de commande)

QUESTIONS
différents types de prothèses : - de travail de force (rare) : employée pour activités manuelles et professionnel déterminé : partie distale reçoit outil adapté
- esthétique : reproduit épiderme main saine, mécanismes passifs
(cache le handicap et rétablit l'équilibre du rachis)
- fonctionnelle : à commande par câble ou à commande myoélectrique
commande par câble : système du frein de bicyclette
myoélectricité : onde de dépolarisation recueillie en surface du moignon par électrode
électrode filtre, amplifie, et traite par passage dans boîtier électronique
ordre à moteur électrique de tourner dans un sens ou dans l'autre
bonne prothèse : facile à chausser, à porter, légère
ne gène pas dans la vie quotidienne
masque au mieux le handicap
prothèse à câble : fonctionnement simple
minimum d'esthétique
prothèse de travail de force : peu fabriquée, laide
indispensable dans certaines utilisations
professionnelles
myoélectrique : fiable
permet réelle autonomie sans fatigue
mouvements automatisés
étiologie : 80% vasculaire : 65% ont plus de 70 ans
pathologies artérielles : HTA, coronaire, AOMI...
traumatique : contexte de polytraumatisme
infectieuse : gangrène gazeuse, pseudarthrose supurée tumorale


bon courage a vous