Vertige

interrogatoir:
Bien que difficile en cas de crise aiguë vertigineuse, il permet de rapporter les signes subjectifs décrits par le patient au système vestibulaire. Il élimine ce qui n'est pas un vertige rotatoire vrai.
1. Caractéristique du vertige
On précisera l'existence d'une illusion de rotation de soi par rapport à l'environnement ou l'inverse. Parfois le patient décrit un déséquilibre avec la sensation d'être " attiré " d'un côté.
2. Durée du vertige
On précisera la fréquence, le rythme, et leur incidence. La crise vestibulaire typique paroxystique survient, habituellement par crise, de quelques secondes à quelques jours.3. Circonstance d'apparition
On précisera les antécédents familiaux cochléo-vestibulaires, de traumatisme cranio-cervical, d'otite chronique, une infection virale des voies aériennes supérieures récente, une prise médicamenteuse, les facteurs déclenchants : changement de position de la tête, à l'orthostatisme uniquement, l'installation brutale ou progressive.
4. Signes associés
à Otologiques : surdité unilatérale ou bilatérale, acouphènes, plénitude de l'oreille, otorrhée, antécédents chirurgicaux otologiques.
à Neurologiques : paresthésie, dysarthrie, diplopie, vision brouillée, migraine, douleur cervicale.
à Végétatifs : sueurs, nausées, vomissements, palpitations.
5. Recherche d'un contexte vasculaire
Âge, sexe, diabète, athérosclérose.
examen clinique:
1. Examen otologique
Il recherche un bouchon de cérumen, une otorrhée, une otite chronique ou aiguë, une otoliquorrhée, un hémotympan, un signe de la fistule (la pression sur le tragus déclenche le vertige).
2. Examen vestibulaire
Il recherche un nystagmus spontané : c'est une oscillation rythmique involontaire des yeux en 2 secousses, une lente et une rapide de rappel. Par convention la direction de la phase rapide définit la direction du nystagmus. La phase lente est d'origine vestibulaire. Ces mouvements sont au mieux observés sous lunettes de Frenzel.
Le nystagmus vestibulaire peut être horizontal (droit ou gauche), rotatoire (horaire en anti-horaire) ou mixte (horizonto-rotatoire).
Il recherche un nystagmus provoqué par les changements brusques de position de la tête : c'est la manœuvre de Dix-Hallpike.
Le nystagmus vertical est d'origine centrale.
3. Examen neurologique
à Test de déviation des index : on demande au sujet de tendre les bras horizontalement en avant, les 2 index pointés face à ceux de l'examinateur placé devant lui. On recherche une déviation lente des 2 index dans le plan horizontal déviant en cas de déficit unilatéral récent vers le côté de la lésion.
à Test de Romberg : sur un sujet debout, les pieds joints les yeux ouverts puis fermés. On observe une inclinaison lente du corps, qui s'accentue lors de l'occlusion des yeux (signe de Romberg labyrinthique). La déviation se fait du côté lésé.
à De la marche : par le test de Babinski-Weil ou marche aveugle. On observe le patient qui marche alternativement de quelques pas en avant puis en arrière les yeux fermés. On remarque une marche typique en étoile.
à Autres éléments : il recherche un syndrome cérébelleux, un trouble de sensibilité, teste les paires crâniennes.
examens complémentaires
1. Audiogramme
Il est systématiquement réalisé, que le patient se plaigne ou non d'hypoacousie. Il dépiste une asymétrie auditive, précise le type de surdité.
2. Épreuves vestibulaires (épreuve de Barany)
Elles consistent à provoquer l'excitation des canaux semi-circulaires du vestibule, par une stimulation calorique. On crée donc un déséquilibre dans un vestibule par irrigation du conduit par de l'eau froide (30 °C) puis chaude (44 °C), et cela alternativement à droite et à gauche pendant 30 secondes. On analyse le nystagmus qui est provoqué, son type et son intensité. Les résultats sont reportés sur le diagramme de Freyss. On étudie ainsi la réflectivité vestibulaire, on note la différence entre les 2 vestibules (hypovalence) et la prépondérance directionnelle (droite ou gauche).
3. Potentiels évoqués auditifs
Ils permettent de recueillir un seuil auditif objectif et recherchent une compression, une plaque de démyélinisation sur les voies auditives en précisant leur topographie.
4. Imagerie
à Le scanner permet de faire le bilan d'une otite chronique ou d'un traumatisme du rocher. Il permet d'éliminer une lésion cérébrale.
à L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est demandée dès que les potentiels évoqués auditifs sont en faveur d'une atteinte rétrocochléaire, pour rechercher un neurinome de l'acoustique, une sclérose en plaques.
5. Autres examens (selon l'orientation diagnostique)
à Doppler des vaisseaux du cou.
à Ponction lombaire.
à Fond d'œil.
Orientation étiologique
vertiges périphériques:
1. Vertige paroxystique positionnel bénin
C'est le plus fréquent avec atteinte vestibulaire par chute d'otolithes dans la cupule du canal semi-circulaire postérieur.
Vertige typiquement positionnel, il est reproduit facilement par la manœuvre de Dix et Hallpike. Il n'y a pas de signe cochléaire. Son traitement relève de la manœuvre de Semont, qui consiste à retourner violemment la tête et le tronc du patient du côté opposé à celui qui déclenche le vertige.
2. Névrite vestibulaire
C'est un syndrome déficitaire brutal, harmonieux sans surdité ni acouphène. L'examen audiologique est normal. L'épreuve vestibulaire met en évidence une hyporéflexie ou aréflexie unilatérale du côté de la névrite.
Les signes régressent en quelques semaines, avec une compensation vestibulaire controlatérale.
3. Otite chronique et labyrinthite
Il s'associe une surdité avec acouphènes, signe de la fistule et syndrome vestibulaire périphérique. L'otoscopie fait le diagnostic en retrouvant l'otite chronique. Le traitement est chirurgical, avec éradication de l'otite et fermeture de la fistule qui siège le plus souvent au niveau du canal semi-circulaire externe.
4. Maladie de Ménière
Elle correspond à un hydrops labyrinthique. Elle réalise une triade caractéristique associant acouphènes, précédant un vertige rotatoire intense, signes végétatifs, surdité avec sensation de plénitude de l'oreille.
La surdité est de perception endocochléaire, transitoire puis progressivement accentuée et définitive.
Le traitement est médical par antivertigineux, parfois chirurgical.
5. Atteintes toxiques
Ces atteintes sont cochléo-vestibulaires. La destruction labyrinthique est bilatérale, symétrique et irréversible. Le traitement est surtout préventif.
Les médicaments à potentialité toxique sont les antibiotiques du groupe des aminosides, l'aspirine, les gouttes auriculaires lorsqu'il existe une perforation tympanique.
6. Fracture du rocher
La lésion vestibulaire s'accompagne de vertige aigu. Celui-ci peut selon le siège du trait de fracture s'associer à une paralysie faciale, une surdité de perception, un hémotympan, une otorragie, une otoliquorrhée.
Les épreuves vestibulaires caloriques sont de type vestibulaire irritatif.
7. Neurinome de l'acoustique
Il faut y penser devant une surdité de perception unilatérale progressive associée ou non à un déséquilibre qui s'aggrave progressivement.
Les épreuves caloriques vestibulaires retrouvent une hyporéflexie vestibulaire homolatérale.
La surdité est de type rétrocochléaire. Les potentiels évoqués auditifs révèlent un allongement des latences entre les ondes I et V.
Le scanner et l'imagerie par résonance magnétique font le diagnostic. Le traitement est chirurgical.
vertiges centraux:
Citons : sclérose en plaques, tumeur de la fosse postérieure, traumatisme cranio-cérébral, maladie dégénérative, ischémie du tronc cérébral, syringobulbie.