Diagnostic d'une douleur thoracique

*La douleur, de siège thoracique est banale; mais parfois mortelle en quelques minutes.
*Il n'y a pas de parallélisme entre la sévérité de la douleur et sa gravité.
* Parmi les nombreuses causes cardiaques, pulmonaires, vasculaires, pariétales, deux sont les urgences quotidiennes: l'insuffisance coronarienne et l'embolie pulmonaire; une, plus rare, est la dissection aortique.
- En quelques minutes, sont recueillis en même temps
par l'interrogatoire : l'âge du patient, les antécédents médicaux, chirurgicaux : HTA, diabéte, tabagisme, dyslipidémie, angor d'effort, infarctus myocardique, alitement récent, insuffisance respiratoire, médicaments actuels.
mais surtout, écoute et regarde la description méticuleuse de la douleur :

• ses conditions de survenue: installation brutale, émotion, effort, position, respiration.
  
• son siège, son irradiation, son intensité, sa durée
  
• ses signes d'accompagnements: nausées, syncopes, vomissements
  
• son mode évolutif: progressive, est-elle encore présente? peut-on la reproduire?
  
• l'efficacité ou non d'un traitement ou d'une position .
  

les signes cliniques :
L'inspection a noté: pâleur, sueurs, cyanose, position dans le lit, anxiété;

• la tension arterielle prise aux deux bras (élevée, normale, basse ou en diminution)
  
• la fréquence cardiaque: vers 80 ou supérieure à 120; rythme, irrégulier (extrasystoles),
  
• la palpation des pouls radiaux et fémoraux; l'auscultation cardiaque (souffle, frottement, galop)
  
• la fréquence respiratoire et l'auscultation pulmonaire (silence, crépitants diffus ou localisés)
  
• la palpation des mollets (phlébite) et l'état veineux; la température, les frissons.
  

A l'hôpital, aux urgences, l'infirmiére a déjà posé une perfusion . l'ECG est fait en notant l'heure, l'existence d'une douleur pendant l'enregistrement; test à la trinitrine: disparition de la douleur en moins de cinq minutes
Les grandes urgences sont :
1 : L'insuffisance coronarienne aiguë : l'infarctus du myocarde

• le contexte: plutôt l'homme aprés quarante ans (mais possible à 25 ans), tabagique, l'HTA, l'hypercholestérolémie, un angor connu devenu instable.
  
• les caractères de la douleur: intense, brutale, rétrosternale médiane, en barre, constrictive, irradiant dans le dos, le cou, les mâchoires, les épaules, les bras, les poignets,angoissante avec la sensation de mort imminente, résistante à la trinitrine, associée à des sueurs, une pâleur et des vomissements. Mais, parfois elle semble bien insignifiante chez les patients diabétiques, chez les patients où la gêne est surtout épigastrique.
  
• l'examen clinique est normal. La tension est normale.
  
• Le dosage des enzymes (TGO, TGP, CPK/MB, myoglobine) chiffre l'étendue de la lésion.
  
  La persistance de la douleur est de mauvais pronostic.
  

2 : L'insuffisance coronarienne subaiguë le syndrome de menace
De grand intérêt, car l'ischémie est là transitoire et réversible. C'est la survenue à l'effort puis au repos d'angor de caractére rétrosternal puis plus diffus, constrictif, plus intense, plus prolongé; l'efficacité des dérivés nitrés diminue. Mais, la douleur est là non permanente.
3 : La dissection aortique aiguë
La douleur est d'emblée intense, à type de déchirure, de coup de poignard, faisant parfois crier le malade, syncopale; rétrosternale mais aussi interscapulaire, migrant de façon descendante dans le dos, la région lombaire et abdominale.
L'examen clinique,recherche:

• un souffle diastolique le long du bord gauche et droit du sternum, témoin d'une insuffisance aortique présent une fois sur trois; parfois un frottement péricardique
  
• l'asymétrie des pouls radiaux et/ou de la tension artérielle ( 10 à 20 %)
  
• syndrome neurologique déficitaire ( perte de connaissance, hémiplégie..)
  
• ischémie aigue de membre.
  

4 : D'autres diagnostics plus simples se sont imposés

• le pneumothorax : la douleur basithoracique brutale irradie à l'épaule, est augmentée par la toux et l'inspiration profonde. Il est évoqué par le tympanisme et le silence respiratoire, confirmé par la radiographie pulmonaire. Le tableau est plus atypique chez l'insufisant respiratoire chronique qui décompense.
  
• les infections pleuro-pulmonaires:
  
  
  
  • Les pneumopathies avec le contexte fébrile, la douleur thoracique, le foyer de crépitants à l'auscultation sont confirmées par la radiographie pulmonaire.
    
  • La pleurésie avec une douleur basithoracique, sourde, la toux aux changements de position, la matité, est confirmée par la radiographie pulmonaire, la ponction.
    
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merci sabra c'est très enrichissant