pancréatites aigues

DEFINITION

Inflammation du pancréas, conséquences de l'autodigestion enzymatique de la glande faisant suite à des mécanismes divers.


INTERET

La pancréatite aigue est une affection de gravité différente selon les lésions occasionnées.

C'est une pathologie rare (5 000 cas/an) qui peut compliquer un alcoolisme chronique(surtout chez les hommes) ou une lithiase vésiculaire(surtout chez les femmes), ou enfin une pancréatite chronique.
PHYSIOPATHOLOGIE

Les lésions anatomiques permettent de distinguer 2 types de pancréatites aigues, différentes aussi par leur mode évolutif:

* La pancréatite aigue oedémateuse évolue vers la guérison sans séquelle avec restitution ad integrum de la glande. Toutefois, la mortalité peut atteindre 10% en cas de lésions diffuses.

* La pancréatite aigue nécrotico-hémorragique est la forme grave de la maladie, dont la mortalité est de 80%, et où existent une fuite liquidienne précoce avec constitution d'un 3°secteur et une cytostéatonécrose.

Les conséquences de la pancréatite aigue sont:

- une inflammation rétropéritonéale avec dans les formes graves, suffusion de liquide hémorragique dans la grande cavité péritonéale
- le passage d'enzymes activées dans la circulation générale, soit directement, soit par résorption de l'épanchement intrapéritonéal.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE et DIAGNOSTIC POSITIF

1) Typiques (1/3)

La présentation du patient peut déjà donner des arguments diagnostic: femme multipare, homme éthylique, tous 2 proches de la cinquantaine.

a) Signes fonctionnels

La douleur est le maître-symptôme de la pancréatite aigue présent dans 90% des cas, de siège épigastrique en barre irradiant dans le dos, transfixiante. Elle est décrite comme violente, intolérable parfois atroce, toujours angoissante. C'est une douleur permanente et durable, sans position antalgique nette, accompagnée de vomissements. Ce tableau est celui du 'drame pancréatique de Dieulafoy' ou de 'catastrophe abdominale de Mondor'.

Dès ce stade, un état de choc est fréquent.

b) Signes généraux

Une fièvre est présente au début de l'affection, en général modérée.

c) Signes physiques

L'examen est pauvre en regard de la douleur:

- un ictère est présent dans 1/3 des cas

- dans les formes graves, il est possible de retrouver une défense parfois généralisée, témoignant d'un épanchement péritonéal. Un météorisme abdominal localisé ou général est fréquent. Les signes de Mallet-Guy (douleur sous-costale gauche à la palpation) et de Mayo-Robson (douleur à la palpation de l'angle costo-vertébral gauche) ne sont que très rarement retrouvés. Une ecchymose bleutée paraombilicale ou des flancs a une très haute valeur diagnostic et pronostic mais n'est qu'exceptionnellement observée.

- devant ce tableau, il faut rechercher un épanchement pleural.

2) Atypiques (2/3)

Elles évoquent une affection soit chirurgicale soit médicale graves qui seront discutées dans le diagnostic différentiel. L'infarctus du myocarde est à retenir particulièrement du fait d'altérations electrocardiogramme fréquentes au cours de la pancréatite aigue et de l'intrication possible des 2 pathologies.

Ailleurs, ce peut être une forme suraiguë ou au contraire atténuée.

3) Par une complication

Dès le diagnostic, des complications extra-abdominales peuvent se rencontrer dans 5 à 10% des pancréatites aigues bénignes et dans 60 à 80% des pancréatites aigues graves. Elles sont à type de défaillance cardiaque, respiratoire ou rénale précoces.

Devant tout syndrome abdominal aigu, il faut doser amylasémie et amylasurie.


4) Biologie

L'hyperamylasémie est présente dans 2/3 des cas et s'accompagne d'une amylasurie retardée mais durable: elle n'est ni constante, ni spécifique. Son absence (10%), au lieu de faire récuser le diagnostic, doit entraîner la répétition des dosages et la dosage soit de la lipase, plus spécifique, soit de l'isoamylase pancréatique (le dosage de la trypsine ou de l'élastase ne sont pas d'usage courant).

Il faut savoir que de nombreux syndromes douloureux abdominaux s'accompagnent d'une hyperamylasémie. Une valeur atteignant 3 à 5X la N est très évocatrice de pancréatite aigue. Une normalisation peut signer un épuisement enzymatique secondaire dans les formes graves.

En cas d'épanchement d'une séreuse, les enzymes pancréatiques sont nettement élevées dans le liquide, signant le diagnostic.

Sur le ionogramme sanguin, 2 paramètres doivent attirer l'attention: une hypocalcémie et une hyperglycémie en l'absence d'antécédents de diabète. Ils ont une valeur pronostic importante.

Les perturbations les plus courantes de la numération formule plaquette sont une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et une anémie.

Le bilan hépatique peut être normal ou montrer une élévation non-spécifique des paramètres.

5) Radiologie conventionnelle

L'ASP peut être normal, ou montrer une anse sentinelle dans l'hypochondre gauche ou même un iléus diffus. Il élimine par contre un important diagnostic différentiel: le pneumopéritoine.

La radiographie pulmonaire peut objectiver un épanchement pleural le plus souvent gauche ou un oedème lésionnel, prenant le plus souvent un aspect feuilleté aux bases.

6) Imagerie en coupes

a) Echographie

L'échographie, souvent gênée par l'iléus, retrouve une augmentation du volume de la glande, un épanchement péritonéal ou une lithiase vésiculaire.

La recherche en urgence d'une lithiase vésiculaire est obligatoire même si le patient est à priori éthylique.


b) Scanner

Le scanner est le meilleur examen d'imagerie de la pancréatite aigue. Elle nécessite cependant une technique rigoureuse avec injection de produit de contraste et opacification de l'estomac. Ce n'est pas un examen de routine et il doit être réservé aux pancréatites aigues graves et aux diagnostic incertains.

Dans 20% des cas, le pancréas est normal. Ailleurs, il est hypertrophié et homogène. Enfin, le 3° aspect est celui d'un pancréas inhomogène avec des zones de nécrose ne prenant pas le contraste.

Les coulées pancréatiques sont représentées par des zones hypodenses correspondant aux épanchements liquidiens, à de la nécrose ou à de l'oedème: il n'est pas possible de différencier ces 3 aspects sur le scanner. Elle sont décrites selon leur siège anatomique.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Au stade clinique, tous les syndromes douloureux abdominaux doivent être discutés: cholécystite aiguë, occlusion du grêle, perforation d'ulcère, infarctus mésentérique, fissuration d'un anévrysme de l'aorte voire infarctus du myocarde ou pneumopathie...

Avec l'apport de la biologie et de l'imagerie, le diagnostic ne fait pas doute sauf en cas de négativité, éventualité rare.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Il est primordial dans la pancréatite aigue et peut être envisagé sous plusieurs aspects.

a) Les critères clinico-biologiques de Ranson

Ils indiquent une pancréatite aigue sévère dès que 3 éléments sont présents. C'est le score diagnostic le plus utilisé dans la pancréatite aigue.

NB: un taux de CRP>120mg/l serait en faveur d'une pancréatite aigue sévère.
Critères à l'admission (5)
- âge>55ans
- GB>16 000/mm3
- glycémie>11mM
- LDH>1,5N
- ASAT>6N
Critères à 48h (6)
- chute de l'hématocrite de plus de 10points
- urée sanguine>1,8mM
- calcémie<2mM
- PO2<60mmHg
- chute des HCO3->4mEq/l
- séquestration liquidienne>6l (perfusions - [diurèse + volume de l'aspiration gastrique])


b) Le liquide d'épanchement péritonéal

C'est déjà en lui-même un signe de gravité. Plus sa couleur est foncée, plus la pancréatite aigue est grave. Une ponction ramenant plus de 10ml de liquide est aussi un signe de gravité. Enfin, si les taux d'amylase et de lipase sont plus élevés que leur taux plasmatiques, la pancréatite aigue est grave.

c) Indice scannographique de Ranson et Balthazar

A: pancréas normal
B: élargissement diffus ou localisé du pancréas
C: stade B avec une infiltration graisseuse péripancréatique
D: présence d'une seule coulée pancréatique
E: 2 coulées pancréatiques au moins

Les patients qui développent un abcès pancréatique ont plus de 3 critères biocliniques et un stade D ou E scannographique.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les causes alcoolique et lithiasique rendent compte de 80% des étiologies des pancréatites aigues.

a) La lithiase vésiculaire

La pancréatite aigue est due au blocage d'un calcul vésiculaire dans le sphincter d'Oddi, avec hypertension canalaire, persistance des sécrétions exocrines et reflux biliaire. Plus le calcul est petit, plus il a de chance de migrer, c'est particulièrement vrai en ce qui concerne les microlithiases.

b) Alcoolisme aigu

La pancréatite aigue est ici secondaire à une ingestion massive et aiguë d'alcool(plusieurs années).
c) Autres causes (10%)
L'hypertriglycéridémie;L'hyperparathyroïdie; Certains médicaments (furosémide, thiazidiques, sulfamides, oestrogènes, tétracyclines...) et certaines infections (EBV, Mycoplasma Pneumoniae, virus ourlien) sont incriminés
- Dans la grossesse, le mécanisme de la pancréatite aigue est une lithiase vésiculaire, ou une hypertriglycéridémie ou une stase biliaire favorisée par une compression

LE TRAITEMENT
Les médicaments diminuant les sécrétions exocrines (somatostatine, glucagon, anti-H2 et atropine) sont inutiles, de même que les anti-inflammatoires.

L'aspiration gastrique n'est utile qu'en cas d'iléus ou de vomissements importants.

Les principes généraux du traitement sont: traitement de la douleur par la procaïne IV (2g/24h), correction des désordres hydroélectrolytiques et de l'hypovolémie par des macromolécules et de l'albumine (4 à 5l dans les 24 premières heures, selon la tolérance cardiaque en particulier), traitement de la défaillance respiratoire, apport nutritionnel parentéral adéquat. L'antibiothérapie est instituée en cas de surinfection secondaire.

* La dialyse péritonéale peut être utile pour limiter la douleur et le choc initiaux. Elle n'améliore pas le pronostic et ne prévient pas les abcès.

* Un kyste pancréatique doit être surveillé car les petits kystes pancréatiques régressent spontanément en moins de 6semaines. Une complication oblige à une dérivation kysto-digestive.

* La tendance actuelle est de n'opérer que pour évacuer les foyers infectieux du fait de l'importance de la mortalité opératoire. Le drainage des collections peut se faire par mise en place de drain sous anésthésie locale sous scanner.

+ En cas d'origine lithiasique et de pancréatite aigue oedémateuse, la cholécystectomie peut être faite au cours d'une même hospitalisation (pour éviter une récidive précoce) après régression de tous les signes. Dans le cas d'une pancréatite aigue nécrotico-hémorragique, le traitement peut être une sphinctérotomie en urgence avec évacuation des éventuels calculs cholédociens. Ce geste diminue certes la morbidité mais pas la mortalité.

+ Le traitement de la pancréatite aigue alcoolique est le sevrage complet.

merci bcp et good work

merci infiniment

de rien les amis