(ORL) Epistaxis : le guide des soins essentiels

Epistaxis : le guide des soins essentiels: en association avec Emergency Medicine Journal

Conseils cliniques
• Une réanimation peut être nécessaire chez les patients présentant une epistaxis
• Trois accessoires sont indispensables : lunettes, blouse et gants.
• Une compression manuelle directe est capable de stopper la plupart des hémorragies.
• Demandez rapidement de l’aide si les méthodes de première intention échouent.

Introduction
Les epistaxis chez les personnes jeunes sont souvent antérieures et imputables à des traumatismes ou des grattages de nez.
Chez les personnes âgées, les epistaxis sont plus volontiers postérieures et résultent plus fréquemment de causes secondaires comme l’hypertension artérielle ou les traitements anticoagulants.



Traitement[i]

Étape 1 : Premiers secours
1. Tout d’abord, se détendre. Une epistaxis est une expérience inquiétante pour le patient (et peut-être pour vous aussi) ; il est par conséquent toujours utile de maintenir le patient dans une atmosphère calme.
2. Portez des vêtements adaptés. L’épistaxis peut provoquer des saignements abondants. Protégez-vous. Souvenez-vous des trois accessoires indispensables : lunettes, blouse et gants.
3. Commencez par stabiliser votre patient si nécessaire. N’oubliez pas les voies aériennes, la respiration et la circulation.
4. Retracez rapidement, mais de manière exhaustive, les antécédents du patient.
5. Vérifiez que votre patient est assis bien droit, le buste légèrement penché en avant pour éviter un reflux du sang dans le pharynx. La plupart des saignements proviennent du septum antérieur.
6. Demandez au patient d’appliquer une pression directe en pinçant la partie inférieure du nez pendant 10 à 15 minutes (figure 1). Ceci permettra à la coagulation de se faire.
7. En même temps, le patient doit respirer par la bouche et cracher tout le sang ou la salive dans un récipient.
8. Un sachet de glace placé sur le dos du nez (la zone allant de la racine du nez à son extrémité) peut favoriser l’hémostase.
9. En général, une pression directe stoppe les saignements. Si le saignement se poursuit après deux tentatives de pression directe, une autre méthode de traitement doit être envisagée.
10. L’arrêt de l'hémorragie par une pression directe permet d’examiner la cavité nasale et d’effectuer une cautérisation. Une cautérisation septale au nitrate d’argent peut permettre de stopper de légers écoulements, mais reste inefficace en cas de saignements abondants. À ce stade, vous pouvez demander à une infirmière de vous aider.
Figure 1 Application d’une pression directe sur le nez. (A) Incorrect. (B) Correct.

Boîte 1 : Historique
Prenez en compte les éléments suivants :
• Quel côté saigne ?
• Quelle quantité de sang le patient a-t-il perdue ?
• S’agit-il d’un saignement récurrent ?
• Le saignement provient-il du pharynx ?
• Le patient a-t-il subi un traumatisme récent ?
• Y-a-t-il des symptômes d’hypovolémie ?
• Quels sont les antécédents médicaux et les traitements en cours (par exemple, aspirine et anti-vitamine K) ?
Les patients peuvent souffrir de nausées et de vomissements s’ils avalent du sang. Ceci peut déclencher une récidive de l’épistaxis. Demandez au patient de se pencher en avant pour empêcher le sang de refluer dans le pharynx.

À savoir
Vous devez également examiner le nez. Vous pouvez par exemple constater des saignements et des écoulements purulents causés par une vestibulite, une infection bactérienne de la narine. Elle peut être dûe à une bactérie ayant pénétré dans une plaie provoquée par un grattage excessif, ou à une folliculite des poils situés près des orifices narinaires.


Étape 2 : Cautérisation

Les patients n’ont pas tous besoin d’une cautérisation. Par exemple, les enfants ne tolèrent pas toujours la sensation de piqûre et de gêne provoquée par le nitrate d’argent au contact direct des muqueuses.
La cautérisation est à envisager si vous visualisez l’origine du saignement et disposez d’un éclairage et d’un équipement adaptés.
1. Nous vous conseillons d’utiliser le matériel suivant :
o Anesthésique local ou sympathomimetique en spray
o Lampe frontale ou torche
o Spéculums nasaux
o Appareils d’aspiration
o Bâtonnets imprégnés de nitrate d’argent pour la cautérisation
2. Comme pour toute procédure, expliquez au patient ce que vous allez faire.
3. Examinez la cavité nasale et retirez toute trace de sang ou caillot en aspirant doucement.
4. Vaporisez un anesthésique local ou sympathomimetique dans la cavité nasale et attendez quelques minutes. Même si la vaporisation de la cavité nasale n’est pas une pratique très répandue, nous avons constaté qu’elle était efficace. Les sympathomimetiques sont des vasoconstricteurs efficaces et l'anesthésique permet d’effectuer une anesthésie locale lorsque vous examinez la cavité nasale pour la cautériser.
5. Un éclairage adapté est important. En l’absence de lampe frontale, utilisez un otoscope.
6. Examinez la cavité nasale (figure 2). Une zone de saignement évidente peut être signalée par un caillot de sang proéminent, en général dans le septum antérieur.
7. Une fois les zones de saignement identifiées, cautérisez en regard pendant environ 10 secondes (cadre 2). Commencez par la périphérie du point de saignement, puis rejoignez le centre en effectuant un mouvement radiaire.
8. Si aucun autre saignement actif n’est à signaler, le patient peut sortir de l’hôpital avec une fiche de conseils, dans la mesure où aucun autre problème médical n’a été constaté.
Figure 2 Comment tenir un spéculum nasal.

Boîte 2 : Nitrate d’argent
Précautions :
• Il cautérise tout ce qu’il touche. Aussi, ne touchez pas la peau du visage, les ailes du nez ou d’autres muqueuses nasales. Munissez-vous du spéculum nasal et préparez-vous à cautériser d’une main ferme. Expliquez à votre patient de rester tranquille.
• Vous ne devez jamais cautériser les deux côtés de la cloison nasale. Vous risquez sinon de perforer la cloison.
• La cautérisation peut échouer si l'hémorragie est encore active.


Étape 3a : Tamponnement antérieur

Si les saignements continuent malgré l’application d’une pression directe et/ou après cautérisation, vous devez envisager un tamponnement nasal. Vous devez également envisager un tamponnement précoce si le patient souffre d’hypotension et nécessite une réanimation urgente ou présente d’autres problèmes médicaux pouvant aggraver le tableau clinique.
Liste de l'équipement dont vous avez besoin (figure 3) :
• Lampe frontale ou torche
• Pince
• Mèche de gaze imprégnée de pâte de paraffine au bismuth et à l’iodoforme ou tulle gras ou tampons nasaux
• Gel lubrifiant ou crème à base d'antiseptique et d'antibiotique
Figure 3 Équipement requis pour un tamponnement nasal. De haut en bas : tampon nasal, antiseptique ou sympathomimetique en spray, pince, spéculum nasal.


Tamponnement nasal

1. Lubrifiez le tampon nasal avec une quantité abondante de gel lubrifiant; ou de crème à base d'antiseptique et d'antibiotique.
2. Rappelez-vous que le plancher de la cavité nasale s’étend horizontalement, aussi positionnez votre tampon comme indiqué sur la figure 4.
3. Veillez à ce que le tampon nasal soit introduit jusqu’au fond du nez.
4. Tamponnez également l’autre côté.
5. Fixez le cordon sur la joue à l’aide d’adhésif. Appliquez une compresse nasale.
Figure 4 A-C Progression horizontale du tampon nasal

Tamponnement avec une mèche de gaze

1. Saisissez la gaze avec la pince à environ 10-15 cm de son extrémité.
2. Tamponnez la cavité nasale en partant du plancher vers le haut. N’oubliez pas que le plancher du nez est le palais de la bouche (la voûte palatine).
3. Poursuivez ainsi en étalant la mèche de gaze jusqu’à ce que vous ayez atteint la partie haute de la cavité nasale. Tassez la mèche dans la cavité.
4. Les deux extrémités de la mèche de gaze doivent ressortir par la narine. Vous devez veiller à ce qu’aucune extrémité ne pende dans le nasopharynx, pour éviter que le patient n’ait de réflexe de vomissement, ou pire, un laryngospasme.
5. Fixez la mèche de gaze. Appliquez une compresse nasale pour recueillir les écoulements et les sécrétions. Une compresse nasale est un petit rouleau de gaze pouvant être fixé sur les joues.
Voici quelques-unes des complications d’un tamponnement antérieur :
• Echec (persistante de l'hémorragie)
• Croûtes nasales
• Douleur
• Anosmie
• Chute du tampon
• Migration vers l’arrière du tampon entraînant une asphyxie
• Difficultés respiratoires
• Aspiration de caillots
• Perforation de la cloison nasale

À savoir
Les examens sanguins ne sont pas nécessaires chez tous les patients, mais peuvent permettre de déceler la présence inattendue d’une thrombocytopénie par exemple. Un purpura thrombopénique idiopathique survient généralement chez les enfants ou les personnes jeunes et peut être la cause d'epistaxis à répétition, de pétéchies et de saignements buccaux. La numération plaquettaire est basse et le bilan de coagulation normal. Le frottis contient des plaquettes de grande taille. Il s’agit de jeunes plaquettes produites en réponse à la destruction des plaquettes.
Étape 3b : Tamponnement postérieur
Une hémorragie persistante malgré un tamponnement antérieur peut être provoquée par un saignement postérieur.
À ce stade, envisagez la mise en place d’un tamponnement postérieur. Vous aurez besoin de l’aide d’une infirmière, mais si vous pensez ne pas pouvoir y parvenir, demandez l’aide de vos collègues. De nombreux tampons postérieurs sont vendus sur le marché, comme les ballonnets ou les sondes (figure 5).
1. Retirez le tampon antérieur et examinez de nouveau la cavité nasale.
2. Une aspiration est nécessaire. Vaporisez de nouveau la cavité nasale.
3. Maintenez l’extrémité de la sonde avec une pince.
4. En faisant respirer le patient par la bouche, introduisez la sonde à l’horizontale le long du plancher nasal.
5. Une fois que vous voyez l’extrémité dépasser du palais dans l’oropharynx, gonflez le ballonnet avec 10 ml de solution saline.
6. Tirez doucement sur la sonde jusqu’à ce que vous sentiez une résistance. Le ballonnet gonflé agit à présent comme un tampon sur le saignement postérieur.
7. À ce stade, envisagez la mise en place d’un tampon antérieur (voir étape 3A ci-dessus).
8. Fixez la sonde avec un clip pour empêcher son retrait accidentel. Veillez également à ce que la sonde n’appuie pas sur le nez, car cela pourrait provoquer une nécrose des cartilages alaires. Vous pouvez éviter cette complication en appliquant de la gaze autour de la narine3
Figure 5 Divers types de tampons postérieurs.
De haut en bas : Ballonnets et sonde.


Mesures générales

• Il est de pratique courante, dans la plupart des hôpitaux publics britanniques, d'hospitaliser les patients ayant reçu un tamponnement nasal, mais vous pouvez renvoyer certains patients chez eux. Les patients jeunes et en bonne santé qui ont un entourage capable de s’occuper d’eux peuvent être renvoyés à leur domicile avec un tamponnement antérieur. Cependant tous les patient ayant reçu un tamponnement postérieur doivent être hospitalisés, car l’épistaxis est généralement plus sévère et les tamponnements doivent rester en place pendant environ deux jours. Un bilan biologique de routine doit être effectué chez les personnes présentant une epistaxis sévère ou nécessitant une hospitalisation. Il n’est pas nécessaire de réaliser un bilan de coagulation chez tous les patients.4 Tout dépend de leurs antécédents. Gardez à l'esprit qu'une réanimation peut être nécessaire chez tout patient présentant une epistaxis.
• Les patients doivent être incités à se reposer. Vous pouvez administrer à certains patients une faible dose d'un tranquillisant de la famille des benzodiazépines à visée sédative ou anxiolytique. Des bains de bouche pour évacuer les caillots présents dans l’oropharynx sont également préconisés.
• La plupart des tamponnements antérieurs doivent être retirés au bout de 24 heures et la cavité nasale doit être réexaminée pour savoir s’il est nécessaire d’effectuer une cautérisation.
• Sachez que l’épistaxis est fréquemment idiopathique, mais qu’elle peut également être la manifestation d’une pathologie sous-jacente. Votre patient doit faire l’objet d’investigations plus poussées, en fonction de ses antécédents.

À savoir
N’oubliez jamais d’examiner le nez. Il se peut que vous fassiez des découvertes prévisibles ou non.
Vous pouvez par exemple découvrir une perforation de la cloison nasale. La perforation peut être due à un traumatisme, un abus de cocaïne, un abcès ou certaines maladies comme la granulomatose de Wegener.
Un botryomycome peut également être constaté. Il se présente sous la forme d’une masse rouge sombre dans le nez. Il s’agit d’une masse constituée de petits vaisseaux sanguins et de tissu conjonctif, provoquée par une inflammation chronique post-infectieuse ou secondaire à la présence d’un corps étranger.


Voici quelques-unes des complications d’un tamponnement postérieur :
• Echec (persistante de l'hémorragie)
• Croûtes nasales
• Douleur
• Anosmie
• Chute du tampon
• Migration vers l’arrière du tampon entraînant une asphyxie
• Difficultés respiratoires
• Aspiration de caillots
• Perforation de la cloison nasale
• Nécrose des cartilages (du septum nasal, alaires) sous l’effet de la pression de la mèche

À savoir
Il est essentiel de demander à tout patient présentant une epistaxis s’il prend des médicaments anti-coagulants - anti vitamine K (AVK). Si un patient âgé traité par AVK présente une epistaxis importante associée à une hypotension et un INR élevé, vous devez, pour obtenir un effet rapide et complet, lui administrer un concentré de complexes prothrombiniques (remplacement immédiat des facteurs de coagulation vitamine K dépendants) et de la vitamine K (le traitement exact dépendra de la raison pour laquelle le patient prend des AVK). Un concentré de complexes prothrombiniques est moins à risque de déclencher une surcharge volémique que le plasma frais congelé.

merci beaucoup black hole pour tes efforts rabbi adjazik!!

pas de koi dr mirion

pour savoir plus, voisi un vidéo

Conduite à tenir devant une épistaxis

cliquer ici

salam alikoum

rien a dire black hole
rien a dire macha allah

mes plus grands respects

je suis vraiment fière de vous black hole,merci mille fois

merci bcp lami vos efforts ne seront po vains

concernant la conduite a tenir , pourquoi seul les administrateurs peuvent lire des sujets dans ce forum
J ai pas pu ouvrir le lien.

Merci