(ORL) L’hypertrophie bilatérale des amygdales palatines

L’hypertrophie bilatérale des amygdales palatines

Résumé
L’hypertrophie bilatérale des amygdales palatines peut être aiguë ou chronique. L’hypertrophie chronique des amygdales palatines est de plus en plus fréquente et touche habituellement des enfants demoins de cinq ans qui ne font pas par ailleurs beaucoup d’angines. L’étiopathogénie de l’hypertrophie amygdalienne n’est pas claire. Les deux hypothèses les plus en vogue actuellement sont l’effet délétère de la pollution et un état inflammatoire des voies aériennes supérieures. En cas de retentissement sur la ventilation, en particulier lors du sommeil, le traitement dans les formes aiguës est la corticothérapie et dans les formes chroniques l’amygdalectomie. À noter que cette intervention n’a aucune conséquence immu-noallergique, même chez les très jeunes enfants.

Les amygdales palatines sont des organes lymphoïdes localisés au niveau du pharynx. Elles font partie de l’anneau de Waldeyer qui comprend aussi les végétations adénoïdes et l’amygdale linguale. Très petites à la naissance, elles augmentent progressivement de volume dans l’enfance, et involuent à l’adolescence, mais, à la différence des végétations adénoïdes, sans disparaître complètement.

Amygdales hypertrophiées.

Le diagnostic d’amygdales hypertrophiées se fait très simplement à l’inspection et ne justifie aucune imagerie. Pour parler d’hypertrophie amygdalienne, il faut examiner le pharynx sans déclencher de réflexe nauséeux, en effet celui-ci fait pivoter les amygdales sur elles-mêmes ce qui les rapproche artificiellement de la ligne médiane. Ce n’est pas le volume apparent des amygdales qui compte car celui-ci est trompeur : une amygdale pédiculée (avec un pilier antérieur de l’amygdale court) paraît plus volumineuse qu’une amygdale de même volume enchatonnée (avec un pilier amygdalien plus recouvrant) (Fig. 1). Ce qui importe c’est l’espace laissé libre entre les deux amygdales. Les amygdales ne sont dites hypertrophiques que si cet espace est inférieur à 1 cm (Fig. 2 et 3). Nous n’aborderons pas le problème de l’hypertrophie unilatérale d’une amygdale palatine, qui faisant craindre un lymphome, impose l’amygdalectomie pour diagnostic anatomopathologique.

Retentissement de l’hypertrophie amygdalienne

Celui-ci est retrouvé à l’interrogatoire et à l’examen clinique.
Des céphalées matinales, une somnolence ou à l’inverse une agitation, des difficultés de concentration à l’école peuvent être dues à une hypertrophie chronique des amygdales.
Certains enfants n’arrivent pas (ou plus) à manger de morceaux, l’alimentation est lente, l’enfant très vite rassasié. Il faut vérifier avec le carnet de santé s’il n’y a pas eu une cassure de la courbe de poids, voire même une cassure de la courbe staturale (Fig. 4) [3,4]. Mais ces signes sont peu spécifiques et la relation de cause à effet ne pourra être affirmée que si les symptômes disparaissent après amygdalectomie. Les signes nocturnes sont plus intéressants à rechercher : sueurs nocturnes, bavage laissant des traces sur l’oreiller, troubles du sommeil avec un sommeil agité, voire des réveils fréquents, une énurésie (à apprécier en fonction de l’âge), un ronflement très sonore (audible porte fermée) avec des arrêts de quelques secondes, suivis d’une reprise bruyante de la respiration [5,6]. Il faut essayer de faire préciser la fréquence et la durée de ces pauses/apnées du sommeil. Certains parents apportent un enregistrement audio, voire vidéo qui est très précieux car démonstratif. La dyspnée due à l’hypertrophie des amygdales est une dyspnée inspiratoire avec tirage sous-maxillaire (alors qu’en cas de laryngite aiguë, il y a un tirage sus sternal, mais pas de tirage sous-maxillaire).
À l’examen, l’enfant a la bouche un peu entrouverte en permanence.
Les explorations complémentaires ne sont pas systématiques. Néanmoins, en cas de doute clinique, de problème neurologique associé, un enregistrement de la saturation cutanée en oxygène (beaucoup plus facile à obtenir que la polysomnographie et bien souvent suffisante) peut être demandée. Elle montrera des épisodes de désaturations répétés au cours de la nuit.

Causes de l’hypertrophie amygdalienne

L’hypertrophie amygdalienne aiguë est toujours contemporaine d’une angine. Cette augmentation de volume est habituellement limitée et asymptomatique, mais elle peut être extrêmement importante au cours de certaines angines, et plus particulièrement des mononucléoses infectieuses. Cette hypothèse diagnostique est suspectée sur le contexte et l’examen clinique (volumineuses adénopathies cervicales, splénomégalie, asthénie intense). Elle peut être confirmée par des examens complémentaires (NFS et MNI test chez les grands enfants, sérologie chez les plus petits où le MNI-test peut être pris en défaut). Ces angines ne sont pas seulement dysphagiantes, mais aussi dyspnéisantes.
En revanche, les causes de l’hypertrophie chronique des amygdales palatines ne sont pas encore élucidées. Il s’agit d’une pathologie assez récente, puisque les publications sur le sujet ont commencé dans les années 1970. Les auteurs ont rapidement remarqué que l’hypertrophie amygdalienne ne touche pratiquement que des enfants de moins de cinq ans, habituellement bien portants par ailleurs et faisant peu ou pas d’angines. Diverses hypothèses ont été évoquées, puis rejetées. C’est ainsi que la cause n’est pas microbienne : la charge bactérienne et le type de bactéries retrouvées en surface et dans le centre des amygdales est la même que les amygdales aient été retirées pour angines récidivantes ou pour hypertrophie amygdalienne symptomatique [8].La résistance aux antibiotiques des germes mise en évidence est aussi la même. L’allergie a été innocentée : l’allergie respiratoire ne prédispose pas à l’hypertrophie amygdalienne chronique [9]. Les enfants qui ont une hypertrophie amygdalienne n’ont pas de déficit immunitaire particulier. Les deux hypothèses actuelles sont la pollution et l’inflammation locale [10]. L’hypertrophie amygdalienne existe par-tout dans le monde, dans tous les pays, sous tous les climats.
C’est un phénomène récent et de plus en plus fréquent, or la pollution est de plus en plus importante. Par ailleurs, certains auteurs ont pu reproduire l’hypertrophie amygdalienne sur un modèle animal en faisant respirer à ces animaux de l’air (franchement) pollué. En ce qui concerne le rôle de l’inflammation dans l’hypertrophie amygdalienne, elle a été suspectée sur des études anatomiques et de dosage de médiateurs de l’inflammation, plus élevés en cas d’hypertrophie qu’en cas d’angines récidivantes. Récemment certains auteurs ont obtenu une diminution significative et durable du volume amygdalien, chez certains enfants, avec un antileucotriène administré pendant 12 semaines de suite.

Évolution spontanée de l’hypertrophie amygdalienne

Les formes aiguës régressent avec la guérison de l’angine causale.
Dans les formes chroniques, en l’absence de traitement chirurgical, l’amélioration spontanée de la symptomatologie est possible, grâce à la croissance orofaciale, et/ou à la diminution spontanée de taille des amygdales, mais dans des délais difficiles à préciser. En attendant, il y a, d’une part, une hypooxygénation cérébrale chronique avec, entre autres, des conséquences sur le plan cognitif, et, d’autre part, une surcharge de travail du cœur droit avec une hypertrophie ventriculaire droite d’abord réversible, mais qui peut devenir irréversible. C’est pour éviter ces complications qu’un traitement est proposé dans les formes symptomatiques d’hypertrophie amygdalienne chronique.

Traitement de l’hypertrophie amygdalienne

Les formes aiguës réagissent bien aux corticoïdes (attention il est interdit de donner des corticoïdes en cas d’hypertrophie unilatérale, tant qu’on n’a pas éliminé une néoplasie).
Dans les formes chroniques, les corticoïdes ne permettant pas d’obtenir une réduction durable du volume amygdalien, le seul traitement actuellement proposé est l’amygdalectomie. À signaler que certains auteurs obtiennent des résultats intéressants avec une prescription orale d’anti-leucotriène pour les hypertrophies avec un index d’apnée—hypopnée entre 1 et 5 par heure [11]. Ces résultats demandent à être validés sur de plus grandes séries. Ce traitement médicamenteux est insuffisant lorsque l’index d’apnée—hypopnée est supérieur à 5 par heure. L’amygdalectomie résout les problèmes dans 75 à 85 % des cas. Les échecs sont dus à des facteurs associés qu’il faut analyser et traiter par ailleurs (rhinite allergique, hypotonie du carrefour pharyngolaryngé...).
L’amygdalectomie peut tout à fait être pratiquée chez des enfants de moins de cinq ans. Contrairement à ce que l’on aurait pu craindre, une telle intervention sur des enfants aussi jeunes ne compromet pas leur immunité . Ce n’est pas non plus un facteur de risque d’allergie future.
En conclusion, la physiopathologie des hypertrophies amygdaliennes reste mal connue. Un faisceau d’arguments suggère que des proliférations lymphocytaires mal contrôlées en réponse à des antigènes jouent un rôle. Le traitement est médicamenteux dans les formes aiguës, et chirurgicales (au moins pour le moment) dans les formes chroniques.

salam alikoum
waw c'est magnifique mon frere , je recopie tt pr le garder ds ma bibliotheque
franchemnt barak allah fik pr ce joli travail,
jazak allah kol khir

mes respects