Insuffisance cardiaque en rythme sinusal : AVK-aspirine, match nul

par ismano le Mer 9 Mai - 16:01

L’insuffisance cardiaque sévère s’accompagne, même chez les sujets en rythme sinusal, d’une majoration du risque d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) et d’embolies systémiques. Ces accidents thrombo-emboliques artériels sont attribués à la conjonction de la stase sanguine ventriculaire gauche, d’une dysfonction endothéliale, d’une hypercoagulabilité systémique et dans certains cas à des épisodes de fibrillation atriale (FA) paroxystique asymptomatiques.

Pour réduire ce risque, plusieurs essais cliniques randomisés ont comparé les antivitamines K (AVK), en l’occurrence la warfarine, à l’aspirine chez des insuffisants cardiaques en rythme sinusal. Mais ces études cliniques avaient probablement une taille et une durée insuffisante pour permettre de conclure formellement.

WARCEF (pour Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction) publié en ligne sur le site du New England Journal of Medicine est un nouvel essai international conduit cette fois sur 2 305 patients suivi en moyenne 3,5 ans (1). Les malades inclus par Homma et coll., âgés en moyenne de 61 ans, avaient tous une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) inférieure à 35 % (moyenne 25 %) et n’avaient pas d’indication formelle à un traitement anticoagulant (FA, valve mécanique, thrombus intracardiaque mobile ou pédiculée). Ces patients ont été randomisés en double aveugle entre une AVK à des doses ajustées pour obtenir un INR entre 2 et 3,5 et 325 mg d’aspirine par jour. Le double insu était maintenu par la génération par le centre de contrôle d’INR fictifs (et plausibles !) pour les patient sous aspirine active et placebo.

Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant les AVC ischémiques et hémorragiques et les décès toutes causes confondues.

Moins d’AVC ischémiques mais une mortalité identique

Sur ce critère principal aucune différence significative n’a été constatée entre les deux traitement avec 7,47 événements pour 100 patients années dans le groupe AVK et 7,93 dans le groupe aspirine (diminution du risque de 7 % sous AVK avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] compris entre – 21 et + 10 % ; p=0,40 [NS]). Il faut noter cependant que la différence entre les deux traitements, a eu tendance à s’accroitre avec le temps et a atteint une significativité limite (p=0,04) à partir de la 4ème année. Une analyse détaillée a montré que les AVK réduisaient bien la fréquence des AVC ischémiques par rapport à l’aspirine (0,72 événement/100 patients années contre 1,36 soit une diminution du risque de 48 % ; p=0,005). Cependant en valeur absolue cet effet favorable était relativement modeste (156 malades à traiter pour éviter un événement) et ne s’est pas traduit par une réduction de la mortalité (6,63 décès/100 patients années contre 6,52 sous aspirine). Ceci s’explique sans doute pour partie par le fait que le bénéfice sur les AVC ischémiques a été contrebalancé par une plus grande fréquence des événements hémorragiques majeurs dans le groupe AVK (1,78 événements/100 patients années contre 0,87 sous aspirine ; p<0,001) sans toutefois d’accroissement du risque d’AVC hémorragiques ou d’hémorragies intra-crâniennes (0,27/100 patients années contre 0,22 sous aspirine ; NS). Ces résultats globaux négatifs sont probablement dus au fait que la mortalité chez les insuffisants cardiaques sévères en rythme sinusal est essentiellement liée à une défaillance de la pompe cardiaque ou à une arythmie et non à des complications thrombo-emboliques artérielles.

Avant de tirer toute conclusion définitive de WARCEF il faut en souligner certaines limites : l’INR n’était dans les valeurs cibles que durant 63 % de l’étude et de façon surprenante on apprend en scrutant les caractéristiques cliniques d’entrée qu’un peu moins de 4 % des patients dans les deux groupes étaient en FA sans que l’on sache si l’effet favorable des AVK sur le risque d’AVC a été observé principalement dans ce sous groupe.

Ces réserves étant émises, les auteurs comme l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (2) estiment que WARCEF ne plaide pas pour une prescription systématique préférentielle d’AVK plutôt que d’aspirine dans l’insuffisance cardiaque sévère en rythme sinusal.

On peut toutefois ajouter qu’il est possible que les AVK soient à préférer chez certains patients à risque élevé d’AVC (en dehors des cas de FA) et que l’on ne peut inférer de ces résultats de ceux qu’obtiendraient dans cette indication les nouveaux anticoagulants.

Dr Anastasia Roublev

1)Homma S et coll. : Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med. Publication avancée en ligne le 2 mai 2012 (10.1056/NEJMoa1202299).
2)Eikelboom J et coll.: Warfarin in heart failure. N Engl J Med Publication avancée en ligne le 2 mai 2012 (10.1056/NEJMoa1202504).