les blessures

par dr mirion Sam 16 Mai - 15:10

Le médecin amené à donner ses soins à un blessé, ne se soucie :
- ni des causes exactes du traumatisme
- ni des circonstances de sa survenue.
Il en mesure l'ampleur et y apporte le remède nécessaire.
Que la blessure soit le fait d'un tiers, elle intéresse alors le juge parce qu'elle constitue :
- le fait matériel constitutif de l'infraction,
- la preuve d'un dommage indemnisable.
Le médecin est celui qui constate, décrit le traumatisme et en prévoit l'évolution.
Si la mort est survenue, il est celui qui peut établir le lien entre la blessure et le décès.
Les certificats qu'il rédige, appelés a être produits en Justice ou utilisés par les victimes, ne sont interprétables qu'au prix du respect d'un certain formalisme de rédaction et de l'emploi d'un vocabulaire adapté.
Le vocabulaire
1.1 Les contusions
Elles sont produites par des instruments contondants (poing, manche d'outil, marteau, pare-chocs, sur trottoir etc...) qui agissent par leur masse et leur vitesse.
Les lésions sont d'autant plus importantes que l'objet est lourd et manié avec force.
Elles comprennent :

Arrachage épidermique superficiel par friction.
Ces lésions se parcheminent sur le cadavre.
1.1.2 L'ecchymoseContusion du 1er degré : extravasation sanguine au sein des tissus, secondaire à une rupture capillaire traumatique.
C'est une lésion vitale. Son étendue est fonction de :
- la violence du traumatisme,
- la vascularisation de la région,
- la laxité du tissu,
- la dureté du plan sous-jacent.
Elle peut reproduire la forme de l'objet contondant.
C'est une lésion évolutive, selon une chronologie fixe, celle de la biligénie locale.
Ainsi, l'ecchymose est :
- noirâtre le 1er jour
- violacée les 2 à 3ème jours
- bleuâtre les 3 à 4ème jours
- verdâtre les 5 et 6ème jours
- jaunâtre après 10 à 15 jours

Ceci permet de dater le traumatisme ou de différencier selon qu'un traumatisme unique ou plusieurs ont été subis par la victime.
Une ecchymose = un traumatisme

Réserves faites :
- d'une fragilité capillaire,
- d'un état antérieur pathologique
- d'une anomalie de la coagulation (congénitale ou acquise).
Sur le cadavre, le diagnostic différentiel est à faire avec :
- les lividités,
- la putréfaction.
1.1.3 L'hématomeContusion du 2ème degré.
L'hématome est constitué par une collection sanguine dans une cavité néo-formée. Ceci implique que l'épanchement sanguin soit important, écarte les tissus et réalise une véritable néo-cavité.
Les conditions d'importance du traumatisme sont identiques à celles qui déterminent les ecchymoses. En revanche, s'y ajoute des risques de compressions profondes ou de mise en jeu d'emblée du pronostic vital (hématomes intra-crâniens).
1.1.4 Les écrasements et broiements/fractures
Contusions des 3ème et 4ème degrés.

1.1.4.1 Ecrasements et broiements

Ce sont des contusions (sans effraction cutanée) mais elles diffèrent des autres contusions sus-décrites par :
- l'importance du retentissement général (mort ou état de choc avec rhabdomyolyse et insuffisance rénale aigüe : "Crush syndrom").
- l'importance de l'agent traumatisant chute d'un édifice, enfouissement sous des décombres, incarcération dans un véhicule, écrasement par un train, etc....
1.1.4.2 Fractures

Leur diagnostic repose sur l'examen clinique et la radiographie. Elles sont témoins d'un choc violent direct ou indirect, et s'accompagnent ou non de lésions associées telles qu'ecchymoses, hématomes ou plaies (fractures ouvertes).
1.1.5 Les plaies contuses
Elles regroupent les caractères de la plaie et de la contusion.
Leur forme est irrégulière, les bords déchiquetés, le fond sanieux.
Ces plaies comprennent les morsures, les griffures, mais aussi les plaies par armes à feu (cf plus loin), en fait toutes plaies résultant d'une action de contusion et d'effraction cutanée.
1.2 Les pIaiesElles peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants, coupants.
Elles se caractérisent par des berges nettes, reproduisant la forme et la largeur de la lame (arme blanche).
Elles se superposent, identiques sur les plans profonds, si l'arme a été enfoncée, créant un trajet.
La sortie de l'arme étant exceptionnelle (sauf baïonnette !), il est rare de devoir établir un diagnostic différentiel entre orifices d'entrée et de sortie.
1.3 Blessures par armes à feu
Les blessures par armes à feu ont un aspect très particulier qui tient au caractère "pénétrant".
On peut grossièrement séparer les armes à feu en :
- armes à cartouches à balle
• armes de poing à barillet ou à chargeur carabines, fusils de guerre "classiques" dont le calibre est exprimé en mm (7.65 ; 9 ; 11.43) ou en 100ème d'inch.
- armes à cartouche à balle de haute vélocité
• Fusils d'assaut (fusils de guerre de nouvelle génération) dont le FAMAS (FRANCE) l'UZI (ISRAEL) le COLT M16 (USA) la KALASHNIKOV AK 74 (URSS) armes utilisant une cartouche de 5,54 (EST) ou 5,56 mm (OTAN).
- armes à cartouches à plombs
• Fusils de chasse avec chevrotine numérotée de 24 (les plus petits plombs) à 12, armes de poing à grenaille ou à poudre noire et les arquebuses !
Si les armes à feu provoquent un orifice d'entrée et un trajet, l'orifice de sortie est inconstant.

C'est la vitesse (souvent plus de 800 m/s au sortir de l'arme) du projectile qui est le caractère principal du pouvoir de pénétration (et de lésion interne) ; sa puissance de pénétration dépend aussi de la masse du projectile.
Pour les armes à projectiles supersoniques (haute vélocité) les cavitations de l'abdomen ou du thorax tiennent à l'action du projectile qui perce, vrille et ondule.
Dans la pratique médico-légale française, les lésions habituellement rencontrées (suicide ou crime) sont dues à l'action :
- de cartouches à balle (armes de poing)
- de cartouches à plomb (fusil de chasse).
1.3.1 Lésions par cartouches à balle
(type arme de poing)
- dépendent de la distance et de la direction du tir.
- déterminent des caractères constants et d'autres inconstants.

1.3.1.1 Orifice d'entrée

Comprend :
- un orifice central, légèrement plus petit, ou de même taille que le projectile,
- une collerette érosive qui se parchemine sur le cadavre,
- une ecchymose péri-orificielle

Le projectile sortant du canon :
- est souillé de dépôts de poussières ou de graisse et
- accompagné de poudre et de fumée.

Ces éléments déterminent les caractères inconstants :
- Si le projectile traverse une peau nue, il s'essuie sur les berges de l'orifice réalisant une collerette d'essuyage interne. Si des vêtements s'interposent, l'essuyage s'y fera et on ne retrouvera pas la collerette à la partie interne de l'orifice.
- Par ailleurs, si le tir est court, s'imprimeront sur la peau (ou les vêtements) fumée et grains de poudre. On décrira alors : une zone d'estompage (fumée) et une zone de tatouage (poudre).
- Si le tir est long, aucune de ces deux zones ne sera observée.
La distance de tir ne peut être évaluée que lors d'un tir expérimental.

Variantes de l'orifice d'entrée
L'orifice d'entrée peut varier quant à sa forme en fonction de la distance et de la direction du tir.
- de la distance : Si le tir est effectué à bout touchant (canon touchant la peau) la pression des gaz provoque, au sein des tissus sous jacents dilacérés, une néo-cavité nommée chambre de mine.
- de la direction : plus le tir est oblique, plus l'orifice est tangentiel à la peau et s'ovalise jusqu'à provoquer une plaie en "séton" véritable tunnellisation de la peau.

1.3.1.2 Trajet

Il est suivi :
- chez le blessé, lors de l'intervention chirurgicale par l'exploration,
- chez le cadavre, plan par plan lors de l'autopsie.
Il s'accompagne d'une ecchymose d'accompagnement et d'autant d'orifices d'entrée et de sortie que d'organes traversés.
Il n'est pas toujours rectiligne et dépend des obstacles que le projectile rencontre ainsi que de la mobilité des organes.
Ainsi est-il rectiligne dans un organe plein (foie, rate, rein), et sinueux dans un organe mobile (poumon, coeur).

1.3.1.3 Sortie

Elle est inconstante.
Ne comporte :
- ni collerette d'essuyage
- ni tatouage
- ni estompage.
Elle est plus volontiers contuse, mais peut être à bords relativement nets,
Elle correspond, en règle, à une plaie plus grande que celle de l'orifice d'entrée,
Elle peut être aberrante en cas de rebondissement (dans la boîte crânienne) ou de migration (dans un gros vaisseau) du projectile.
1.3.2 Lésions par cartouches à plombs
Type fusil de chasse :
- dépendent de la distance et de la direction du tir.
- déterminent des caractères constants et inconstants.

1.3.2.1 Orifice d'entrée

Unique ou multiples selon la distance du tir.

A courte distance :
- La charge de plombs "fait balle" et se comporte comme un projectile unique.
- l'orifice d'entrée est arrondi, contus, délabré et de taille importante.

A plus longue distance :
- les plombs se dispersent selon une gerbe conique, d'autant plus élargie que le tir est lointain.
- l'entrée se décompose en un orifice central entouré d'une couronne d'orifices secondaires (chaque plomb se comporte comme un projectile unique). Au maximum, l'orifice principal est absent et l'on observe que de multiples orifices de plombs.
L'étude de la dispersion des plombs renseigne le balisticien sur la distance du tir.

1.3.2.2 Trajet

En cas de charge unique, les lésions sont très importantes, et mettent souvent en jeu le pronostic vital.
Le trajet "in corpore" est court et la masse de plombs est accompagnée de la "bourre" qui se comporte comme un second projectile.
En cas de plombs dispersés, il sera suivi autant de trajets que de plombs.

1.3.2.3 Sortie

La sortie d'une charge de plombs unique n'existe pas. La sortie d'un plomb aberrant est possible.