La fièvre, chez une femme enceinte ?

Guide de surveillance de la grossesse de l'ANDEM
Gérard LANZ, Jean-Marie THOULON

La fièvre, chez une femme enceinte, se définit par une température rectale à partir de 38° au repos et dans un environnement normal.

Le pronostic maternel est rarement menacé ;

Le pronostic de la grossesse est toujours mis en jeu car une fièvre peut être responsable d'un accouchement prématuré, soit intrinsèquement par augmentation de l'activité utérine, soit parce qu'elle est révélatrice d'une pathologie pouvant elle-même menacer la grossesse

Le pronostic fœtal et néonatal est directement lié à la cause de la fièvre maternelle.

Seules les causes dont la prévalence et la spécificité par rapport à la grossesse sont particulièrement marquées seront développées dans ce chapitre.

1. Les infections urinaires
De la cystite à la pyélonéphrite, elles nécessitent un traitement rapide dès qu'elles sont suspectées, tant sur la clinique que sur les tests aux bandelettes réactives. Le diagnostic et l'efficacité du traitement seront toujours confirmés par un examen cytobactériologique très précoce.

Les amoxicillines ont un large spectre d'action, mais on constate de 20 à 40 % de résistances vis-à-vis des souches d'Escherichia Coli. Leur association avec l'acide clavulinique a permis de diminuer ces résistances, notamment par rapport aux bacilles Gram négatif tels que Klebsiella et Proteus.

Le recours à l'utilisation des céphalosporines, notamment de troisième génération, doit être évité en cas d'infection banale.

2. La listériose
-Cette infection ne possède aucune séméiologie spécifique :

Tableau pseudo-grippal ;
Fièvre dans 60 à 70 % des cas ;
Conjonctivite d'allure bactérienne ;
Dysurie et polyurie avec pesanteur pelvienne
Douleurs abdominales ;
Brûlures vulvaires et vaginales accompagnées ou non de leucorrhées.

-Cette infection a des conséquences sévères :

Troisième cause d'infection néonatale (après E.C. et streptocoque B) ;
1 % des prématurés vivants ;
2,3 % de l'ensemble des naissances ;
34 % des enfants mort-nés ;

Séquelles neurologiques importantes lors de méningite à Listeria.

Toute suspicion d'infection à Listeria doit immédiatement être traitée à l'amoxicilline (érythromycine en perfusion IV si allergie) sans attendre les résultats des hémocultures qui seront systématiquement pratiquées et qui permettront ainsi d'adapter l'antibiothérapie (association aminoside-aminopenicilline synergique mais utilisée sur une courte durée du fait de son oto-toxicité fœtale).

Voir le chapitre consacré à la listériose

3. L'infection ovulaire
Il s'agit de la deuxième cause de fièvre pendant la grossesse.

Elle est évidente s'il existe une RPM. En revanche, en cas d'intégrité du pôle inférieur de l'œuf, le diagnostic est difficile. Il faut y penser systématiquement en cas de grossesse sur stérilet et de manœuvres invasives telles que l'amniocentèse.

Au moindre doute, l'hospitalisation en milieu spécialisé s'impose. Les risques d'accouchement prématuré et d'infection néonatale sont importants et en font la gravité.

En cas de suspicion de RPM, des prélèvements pour des tests visant à la confirmer peuvent être pratiqués (recherche d'une cristallisation typique, test à la diamine-oxydase, recherche d'éléments fœtaux).

Le caractère teinté ou méconial du liquide amniotique fait évoquer une contamination infectieuse du fœtus.

4. Les affections générales médicales
Outre le panel de toute la pathologie infectieuse habituelle, il faudra, bien sûr, particulièrement rechercher toutes les pathologies infectieuses présentant un risque spécifique pour la grossesse telles que la rubéole, la toxoplasmose, etc.

Un geste à faire au moindre doute : le prélèvement sanguin en goutte épaisse à la recherche du paludisme.

La grippe chez une femme enceinte n'est pas anodine. Son surnom "la grande avorteuse" que lui ont donné au début du siècle nos illustres ancêtres doit quotidiennement, en cas d'épidémie, attirer notre vigilance sur un risque d'accouchement prématuré.

Les phlébites doivent être recherchées systématiquement du fait de la compression des organes de voisinage par l'utérus.

5. Les pathologies chirurgicales
L'appendicite doit rester une préoccupation constante du fait des modifications séméiologiques.

La nécrobiose aseptique et la torsion d'un fibrome ne sont pas rares du fait de l'augmentation de la cinétique de croissance des fibromes liée directement à leur hormonodépendance.

6. Les traitements de la fièvre
Outre les traitements spécifiques à chaque pathologie, il faut entreprendre un traitement de la fièvre en elle-même afin d'éviter les contractions utérines qu'elle provoque. L'hydratation suffisante reste le premier des traitements.

L'aspirine traverse la barrière placentaire. Elle peut avoir une action sur le rein et la circulation du fœtus (fermeture in utero du canal artériel). Par son action anti-agrégante plaquettaire, elle représente un risque de saignement chez la mère et le nouveau-né.

Le paracétamol traverse la barrière placentaire. Aucun effet secondaire n'a été décrit aux posologies habituelles (50 mg/24 heures en 4 prises) pendant la grossesse.

Les AINS faiblement dosés, tels que l'ibuprofène, sont totalement contre-indiqués.

7. Conclusion
Une fièvre survenant durant la gestation n'est jamais anodine. Il faut en faire le diagnostic étiologique, en traiter la cause et traiter la fièvre en elle-même.