CAT- Accès Palustre

− Le paludisme est maintenant devenu une situation clinique fréquente
dans les services d’Urgences métropolitains du fait de la
vulgarisation des voyages lointains.
− La recherche de signes de gravité doit être minutieuse car la
présence de l’un d’entre eux indique la prescription de quinine
intraveineuse.
Diagnostic
Le paludisme doit être systématiquement évoqué devant une fièvre, quels
qu’en soient les signes d’accompagnement, survenant chez un patient
ayant voyagé dans une zone d’endémie depuis moins de 6 mois. Il peut
également survenir dans les régions proches des aéroports internationaux
(paludisme autochtone).
Le bilan doit comporter une goutte épaisse (plus sensible) et un frottis
sanguin (plus rapide), une numération formule sanguine et une numération
des plaquettes, un ionogramme, TP, TCA, glycémie, créatininémie, bilan
hépatique (transaminases, bilirubine) et deux hémocultures. La négativité
de la goutte épaisse n’exclut pas le diagnostic surtout en cas de prophylaxie
incomplète et s’il existe des signes mineurs comme une thrombopénie.
Un ECG sera pratiqué avant la mise en route du traitement par Halfan
ou quinine.
ةpidémiologie
Les zones sont les suivantes pour 1995 :
− Zone 1 : pas de P. falciparum ou pas de chloroquino-résistance :
* Afrique : Cap Vert, ةgypte, Maroc, Ile Maurice ;
* Amérique : Argentine (Nord), Belize, Bolivie (Sud), Brésil (Côte est et
sud), Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua,
Paraguay (Est), Pérou (Ouest), République dominicaine, Salvador, Nord
Panama ;
* Asie : Chine (Nord-Est) ;
* Moyen Orient : ةmirats Arabes, Iran (sauf Sud-Est), Irak, Syrie,
Turquie.
− Zone 2 : chloroquino-résistance présente :
* Afrique : Afrique du sud (Transvaal, Natal), Bénin, Botswana, Burkina
Faso, Cameroun (Nord), Côte-d’Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée
Bissan, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Nigeria,
Sao Tome, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tchad, Togo, Zimbabwe
* Asie : Inde, Indonésie, Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, Sri
Lanka ;
* Moyen-Orient : Afghanistan, Arabie Saoudite, Iran (Sud-Est), Oman,
Yémen.
− Zone 3 : prévalence élevée de chloroquino-résistance ou multirésistance
:
* Afrique : Angola, Burundi, Cameroun (Sud), Comores, Congo, Djibouti,
ةthiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mozambique,
Ouganda, République Centre Africaine, Rwanda, Soudan, Swaziland,
Tanzanie, Zaïre, Zambie ;
* Amérique : Bolivie (Nord), Brésil (Centre, Nord, Ouest), Colombie,
ةquateur, Guyane, Guyane française (fleuves), Panama (Sud), Pérou (Est),
Surinam, Venezuela ;
* Asie : Bangladesh, Boutant, Cambodge, Chine (Sud et Haitan),
Thaïlande (zones frontalières), Viet-nam ;
* Océanie : Ile Salomon, Paparasie, Nouvelle-Guinée, Vanuatu.
Recherche de signes de gravité
− Cliniques : troubles de conscience, convulsions, ictère, collapsus,
oedème pulmonaire.
− Biologiques : insuffisance rénale, hypoglycémie, acidose métabolique,
troubles de la coagulation (thrombopénie, chute du TP), parasitémie > 5 %.
Traitement
Accès simple (sans aucun signe neurologique)
Hospitaliser en médecine ou dans le service d’Urgences
− Si le patient revient d’une zone de type I : Nivaquine : 5 cps en 1 prise
le premier jour, 5 cps en deux prises le 2e jour, puis 1 cp/j pendant un mois
s’il s’agit de P. falciparum.
− Si le patient revient d’une zone de type II : le traitement repose sur
l’Halfan ou sur le Lariam.
* Halfan per os 24 mg/kg soit 2 cps de 250 mg trois fois espacées de
6 heures. Le traitement doit être répété 7 jours plus tard. Contreindication
: femme enceinte, QT long, hypokaliémie.
* Lariam : per os 25 mg/kg soit 3 cps, puis 2, puis 1 cp espacés de
8 heures.
Contre-indication : femme enceinte, antécédents neuro-psychiques, bêtabloquants,
enfant de moins de 15 kg.
* Chez la femme enceinte ou l’enfant, quinine per os : 8 mg/kg toutes les
8 heures pendant 7 jours.
Accès pernicieux ou accès compliqué
Hospitaliser en Réanimation et mettre en route le traitement symptomatique
(hydratation, apport de glucose, ventilation...).
Quinine IV : 8 mg/kg en 4 à 6 heures puis 8 mg/kg toutes les 8 heures. Une
dose de charge de 12 mg/kg peut se justifier dans les formes neurologiques
très sévères. La glycémie et l’ECG doivent être surveillés très fréquemment.
Le relais per os sera pris dès que possible aux mêmes doses.
Si le patient revient d’Asie du Sud Est, ajouter de la Doxycycline,
200 mg le 1er jour, puis 100 mg/j.
ATTENTION !
− Le moindre signe neurologique, à l’exclusion d’une céphalée
simple, définit l’accès pernicieux et doit conduire à la prescription de
quinine IV.
− Une prophylaxie, même bien conduite, n’élimine pas le diagnostic

allah yjazik