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Conduite à Tenir Devant Une Fièvre Du Nourrisson De Moins De 3 Mois
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DOC DZ...La Communauté des Etudiants et Praticiens en Médecine :: PRATIQUES MEDICALES ... :: PRATIMED : GESTES et CAT
:: 5eme année :: pediatrie
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Conduite à Tenir Devant Une Fièvre Du Nourrisson De Moins De 3 Mois
par dr.bochra Mar 18 Aoû - 1:37
− La fièvre à cet âge n’est jamais un symptôme banal du fait du plus
grand risque d’infection bactérienne invasive.
− Tout nourrisson fébrile de moins de 1 mois (ou quel que soit l’âge
s’il existe des signes de gravité) doit être hospitalisé.
− Toute fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois nécessite des
examens complémentaires dont les résultats doivent être récupérés
dans les 3 heures.
− On définit comme infection potentiellement sévère à cet âge (IPS)
les infections suivantes : méningite, ostéo-arthrite, cellulite ou
cellulo-dermite, infection urinaire, pneumopathie, gastro-entérite et
pour certains otite moyenne aiguë.
Clinique
Le diagnostic est fait sur une température rectale supérieure ou égale à
38 °C.
On recherche des signes de gravité qui imposent l’hospitalisation :
− âge < 1 mois ;
− troubles de la vigilance et/ou du tonus ;
− troubles du comportement : anomalies du cri (geignard, plaintif),
anomalies de la réactivité, irritabilité, difficultés d’alimentation ;
− anomalies de l’hémodynamique : tachycardie > 180 cycles/min, temps
de recoloration allongé, marbrures ;
− signes de détresse respiratoire : tachypnée, signes de lutte, irrégularités
respiratoires ;
− signes de déshydratation ;
− signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette ;
− purpura ;
− milieu familial peu fiable.
Examens complémentaires
Même en l’absence de signe de gravité, des examens complémentaires sont
nécessaires :
− dans tous les cas : NFS, hémoculture, CRP et/ou fibrinogène, ECBU, PL
très facilement (chez le nourrisson de moins de 3 mois, la bandelette
urinaire seule n’est pas fiable à 100 %, l’ECBU doit donc faire partie
systématiquement du bilan infectieux) ;
− en fonction de la clinique : radio de thorax, coproculture, PL.
Evaluation du risque
Au terme de ces examens on distingue les nourrissons à bas risque :
− pas de signe de gravité clinique ;
− pas d’élément biologique en faveur d’une infection bactérienne :
v globules blancs entre 5 000 et 15 000/mm3 ;
v CRP < 12 mg/ml (à condition que la fièvre évolue depuis au moins
12 heures) ;
v fibrinogène < 4 g/l ;
v ECBU normal.
Conduite à tenir chez les enfants définis comme à bas risque
• Nourrisson de moins de 1 mois, il est recommandé d’hospitaliser
l’enfant jusqu’au résultat des différentes cultures. La PL est réalisée
systématiquement.
• Nourrisson de 1 à 3 mois, la prise en charge à domicile nécessite :
− un entourage susceptible de surveiller efficacement le nourrisson, de
revenir si son état se dégrade. Les critères de surveillance auront été
précisés ;
− de revoir systématiquement l’enfant dans les 24 heures ;
− d’avoir réalisé une PL au moindre doute.
Critères de surveillance
− Niveau de vigilance.
− Qualité du cri.
− Couleur.
− Réaction à la stimulation.
− Réactivité à la parole et/ou au sourire des familiers.
− Irritabilité et/ou inconsolabilité.
− Acceptation de l’alimentation.
Conduite thérapeutique
− Traitement symptomatique de la fièvre :
v moyens physiques avant 1 mois (enfant découvert, pièce ventilée) ;
v médicaments antipyrétiques après 1 mois (paracétamol : 15 mg/kg/6 h).
− S’il existe des signes de gravité :
v hospitalisation ;
v antibiothérapie parentérale au moins jusqu’aux résultats des cultures :
* nourrisson de plus de 1 mois : céphalosporine de 3e génération et
aminoside ;
* nourrisson de moins de 1 mois : ampicilline, céphalosporine de
3e génération et aminoside.
ATTENTION !
Le diagnostic et la surveillance du nouveau-né fébrile de moins de
1 mois sont plus difficiles qu’aux 2e et 3e mois de la vie. La fièvre
peut témoigner d’une infection néonatale à révélation tardive dont le
diagnostic peut être initialement difficile du fait de l’absence de
symptomatologie spécifique. Les examens complémentaires sont indispensables
pour argumenter ou infirmer une cause bactérienne. L’hospitalisation
de ces enfants jusqu’aux résultats des cultures est
nécessaire
grand risque d’infection bactérienne invasive.
− Tout nourrisson fébrile de moins de 1 mois (ou quel que soit l’âge
s’il existe des signes de gravité) doit être hospitalisé.
− Toute fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois nécessite des
examens complémentaires dont les résultats doivent être récupérés
dans les 3 heures.
− On définit comme infection potentiellement sévère à cet âge (IPS)
les infections suivantes : méningite, ostéo-arthrite, cellulite ou
cellulo-dermite, infection urinaire, pneumopathie, gastro-entérite et
pour certains otite moyenne aiguë.
Clinique
Le diagnostic est fait sur une température rectale supérieure ou égale à
38 °C.
On recherche des signes de gravité qui imposent l’hospitalisation :
− âge < 1 mois ;
− troubles de la vigilance et/ou du tonus ;
− troubles du comportement : anomalies du cri (geignard, plaintif),
anomalies de la réactivité, irritabilité, difficultés d’alimentation ;
− anomalies de l’hémodynamique : tachycardie > 180 cycles/min, temps
de recoloration allongé, marbrures ;
− signes de détresse respiratoire : tachypnée, signes de lutte, irrégularités
respiratoires ;
− signes de déshydratation ;
− signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette ;
− purpura ;
− milieu familial peu fiable.
Examens complémentaires
Même en l’absence de signe de gravité, des examens complémentaires sont
nécessaires :
− dans tous les cas : NFS, hémoculture, CRP et/ou fibrinogène, ECBU, PL
très facilement (chez le nourrisson de moins de 3 mois, la bandelette
urinaire seule n’est pas fiable à 100 %, l’ECBU doit donc faire partie
systématiquement du bilan infectieux) ;
− en fonction de la clinique : radio de thorax, coproculture, PL.
Evaluation du risque
Au terme de ces examens on distingue les nourrissons à bas risque :
− pas de signe de gravité clinique ;
− pas d’élément biologique en faveur d’une infection bactérienne :
v globules blancs entre 5 000 et 15 000/mm3 ;
v CRP < 12 mg/ml (à condition que la fièvre évolue depuis au moins
12 heures) ;
v fibrinogène < 4 g/l ;
v ECBU normal.
Conduite à tenir chez les enfants définis comme à bas risque
• Nourrisson de moins de 1 mois, il est recommandé d’hospitaliser
l’enfant jusqu’au résultat des différentes cultures. La PL est réalisée
systématiquement.
• Nourrisson de 1 à 3 mois, la prise en charge à domicile nécessite :
− un entourage susceptible de surveiller efficacement le nourrisson, de
revenir si son état se dégrade. Les critères de surveillance auront été
précisés ;
− de revoir systématiquement l’enfant dans les 24 heures ;
− d’avoir réalisé une PL au moindre doute.
Critères de surveillance
− Niveau de vigilance.
− Qualité du cri.
− Couleur.
− Réaction à la stimulation.
− Réactivité à la parole et/ou au sourire des familiers.
− Irritabilité et/ou inconsolabilité.
− Acceptation de l’alimentation.
Conduite thérapeutique
− Traitement symptomatique de la fièvre :
v moyens physiques avant 1 mois (enfant découvert, pièce ventilée) ;
v médicaments antipyrétiques après 1 mois (paracétamol : 15 mg/kg/6 h).
− S’il existe des signes de gravité :
v hospitalisation ;
v antibiothérapie parentérale au moins jusqu’aux résultats des cultures :
* nourrisson de plus de 1 mois : céphalosporine de 3e génération et
aminoside ;
* nourrisson de moins de 1 mois : ampicilline, céphalosporine de
3e génération et aminoside.
ATTENTION !
Le diagnostic et la surveillance du nouveau-né fébrile de moins de
1 mois sont plus difficiles qu’aux 2e et 3e mois de la vie. La fièvre
peut témoigner d’une infection néonatale à révélation tardive dont le
diagnostic peut être initialement difficile du fait de l’absence de
symptomatologie spécifique. Les examens complémentaires sont indispensables
pour argumenter ou infirmer une cause bactérienne. L’hospitalisation
de ces enfants jusqu’aux résultats des cultures est
nécessaire
dr.bochra- Super Moderateur
- Messages : 1275
inscrit(e) le: : 27/04/2009
Localisation : .
Re: Conduite à Tenir Devant Une Fièvre Du Nourrisson De Moins De 3 Mois
par tobibe Mar 18 Aoû - 6:42
merci bcp
tobibe- Moderateur
- Messages : 2331
inscrit(e) le: : 03/08/2009
Localisation : Algerie
Re: Conduite à Tenir Devant Une Fièvre Du Nourrisson De Moins De 3 Mois
par batoule Mar 18 Aoû - 12:53
c interessant
merci tbiba
merci tbiba
batoule- Membre Actif
- Messages : 189
inscrit(e) le: : 05/08/2009
Age : 36
Localisation : l algerie mon amour
Re: Conduite à Tenir Devant Une Fièvre Du Nourrisson De Moins De 3 Mois
par Invité Ven 6 Nov - 16:10
c'est trés utile,Merci.
Qu'elle est s'il vous plait la place du bain tiède parmi les moyens physiques pour diminuer la fièvre.Est ce qu'il apporte un intéret supplémentaire ou pas.Et merci
Qu'elle est s'il vous plait la place du bain tiède parmi les moyens physiques pour diminuer la fièvre.Est ce qu'il apporte un intéret supplémentaire ou pas.Et merci
Invité- Invité
Re: Conduite à Tenir Devant Une Fièvre Du Nourrisson De Moins De 3 Mois
par tobibe Ven 6 Nov - 16:37
salam alikom
bienvenue et marhba bik doc
et pour bien vous accueillir le topic :je suis nouveau
http://www.doc-dz.com/medecin-f188/
je pense que oui le bain tiede a une importante place dans les moyens physiques pour combattre la fievre ; à deux degrés en dessous de sa température.
bienvenue et marhba bik doc
et pour bien vous accueillir le topic :je suis nouveau
http://www.doc-dz.com/medecin-f188/
je pense que oui le bain tiede a une importante place dans les moyens physiques pour combattre la fievre ; à deux degrés en dessous de sa température.
tobibe- Moderateur
- Messages : 2331
inscrit(e) le: : 03/08/2009
Localisation : Algerie
Re: Conduite à Tenir Devant Une Fièvre Du Nourrisson De Moins De 3 Mois
par dr.bochra Ven 6 Nov - 17:46
marhba bik chevalierochevaliero a écrit:c'est trés utile,Merci.
Qu'elle est s'il vous plait la place du bain tiède parmi les moyens physiques pour diminuer la fièvre.Est ce qu'il apporte un intéret supplémentaire ou pas.Et merci
alors pour ta qst certaines mesures restent d'actualité : il faut découvrir et faire boire votre enfant le plus possible et ne pas trop chauffer sa chambre (entre 18 et 20 °C). Certains réflexes sont définitivement obsolètes. Ainsi lui donner un bain tiède de deux degrés inférieurs à la température du corps en cas de fièvre ou appliquer une éponge humide ne sont plus recommandés. Cela peut même augmenter son mal être en permettant ensuite une remontée brutale de la température avec un risque de convulsions liées à la fièvre.
Donner un bain tiède pour faire baisser la fièvre d’un enfant peut être une agression de son organisme dont les réactions vont limiter l’importance du refroidissement, en particulier par une sensation d’inconfort d’autant plus marquée que ce refroidissement est actif. Dans les situations de routine où prime le bien-être de l’enfant, le bain, d’efficacité bien modeste et limitée, n’apporte pas d’intérêt supplémentaire à l’administration d’un médicament antipyrétique pour faire baisser la fièvre.
Lire aussi :
- Spoiler:
- LE BAIN TIRE SON AVANTAGE D’UN TRANSFERT DE CHALEUR BEAUCOUP PLUS RAPIDE DANS L’EAU QUE DANS L’AIR
Le transfert de chaleur est la transmission d’énergie cinétique de molécules très agitées (corps chaud) à des molécules moins mobiles (corps froid). Plus celles-ci sont proches les unes des autres, comme peuvent l’être celles d’un liquide par rapport à celles d’un gaz, plus les chocs sont fréquents et plus la transmission est rapide.
Au cours du bain, ce transfert est d’autant plus important que l’eau est froide, qu’elle est agitée, que la surface de peau immergée est importante, que l’épaisseur de la graisse sous cutanée est fine. Il peut dépasser les capacités de défense du corps humain. Les marins connaissent bien ce danger de l’homme qui tombe à la mer dont la mort est rapide en eau froide, moins d’un quart d’heure dans une eau à 2 °C, sans l’utilisation récente de combinaison de survie particulièrement isolante.
Mais le bain supprime aussi l’évaporation de la sudation cutanée, autre moyen de refroidissement très efficace lorsque la production de sueur est activée, c’est-à-dire lorsque la fièvre baisse.
Ainsi, un bain donné en même temps qu’un antipyrétique actif supprime une capacité spontanée du corps à se refroidir.
LES RÉACTIONS PHYSIOLOGIQUES (VASOCONSTRICTION, AUGMENTATION DU MÉTABOLISME) TÉMOIGNENT DES STRATÉGIES DE DÉFENSE POUR CONSERVER LA CHALEUR CORPORELLE
Intervention des centres thermorégulateurs
Dès l’immersion, I’information du refroidissement immédiat de la peau, à la même température que celle de l’eau, est transmise aux centres régulateurs. On a longtemps pensé qu’il existait un seul centre régulateur polyvalent, situé dans l’hypothalamus antérieur, en bordure du troisième ventricule. En fait, il semble exister une succession de centres étagés, agissant comme des thermostats en parallèle avec entrée et sortie indépendante. Chacun compare les informations de température avec la valeur de référence et réagit en conséquence. Chaque centre contrôle celui qui est sous-jacent. Au sommet, le centre hypothalamique coordonne l’ensemble de la chaîne.
Ces centres sont spécialisés. Certains augmentent la vasoconstriction périphérique et le métabolisme par l’intermédiaire du système sympathique [8] et déclenchent des frissons. Les autres agissent sur le psychisme et organisent la réaction comportementale.
Vasoconstriction périphérique
La vasoconstriction périphérique diminue l’irrigation des extrémités et de la surface du corps. Elle réduit le refroidissement de ces tissus qui sont des lieux de stockage important de chaleur. La vasoconstriction diminue la vascularisation des extrémités en ouvrant les shunts artério-veineux des zones exposées (mains, pieds, nez, lèvres, oreilles). Dans ces conditions, chez des sujets non fébriles, au bout des doigts, dans l’air, la température de la peau baisse alors de 8 °C et les pertes de chaleur sont diminuées de 50 % . Dans les membres, le sang veineux de retour est orienté préférentiellement en profondeur au contact de l’artère, et recueille, à contre courant, la chaleur artérielle. Les pertes de chaleur sont alors diminuées de 40 %. A l’échelle du corps entier la diminution des pertes est estimée à 25 %. Ces estimations pourraient être majorées en cas de fièvre.
La vasoconstriction permet d’éviter d’augmenter le métabolisme dans certains cas : au début d’une fièvre, certains sujets augmentent leur température avant l’accélération de leur métabolisme, c’est-à-dire par simple diminution des pertes de chaleur. Chez certains enfants fébriles, le métabolisme basal est diminué par rapport à l’état apyrétique; le maintien d’une température plus élevée n’est possible que par une diminution des pertes périphériques de chaleur.
Au cours du bain d’un enfant fébrile (40 °C) sans frisson, la vasoconstriction contribue à garder une température stable au cours d’un bain frais.
L’augmentation du métabolisme et les frissons
Au cours de la fièvre, le métabolisme de base, calculé d’après la consommation d’oxygène et le rejet de gaz carbonique n’est pas toujours augmenté. Il est légèrement diminué chez des enfants de un à six ans atteints de rougeole, augmenté de 7 % par degré de fièvre chez des enfants impaludés de six à 15 ans, et variable chez des enfants de un à six mois avec des écarts importants (- 41 % à + 43 %) indépendants de l’âge et de l’importance de la fièvre. Ce métabolisme peut-il être augmenté lors d’un refroidissement externe ? Il s’accroît de 30 % chez un adulte modérément fébrile lorsqu’il est refroidi par voie externe ou lorsqu’il est exposé à un air amblant de moins de 20 °C .
Les frissons sont la principale cause de cette augmentation. Ces contractions musculaires cloniques, autour de la position d’équilibre, sans travail mécanique, génère de la chaleur, ce qui est quelque peu paradoxal quand on tente de refroidir le corps ! Une autre source de chaleur métabolique peut s’activer en cas de refroidissement important, lors d’un écart d’au moins 0,5 °C entre la température centrale et sa valeur de référence. La dégradation de la graisse brune permet aux mitochondries qu’elle contient, en nombre particulièrement élevé et spécifiquement adaptées, de transformer l’ATP en chaleur. Présente chez le nouveau-né, sa masse diminue avec l’âge, jusqu’à quelques dizaines de grammes chez l’adulte. Elle engaine des gros vaisseaux qui emporte la chaleur produite.
LA RÉACTION PSYCHIQUE D’INCONFORT
La perception de la température a deux composantes, I’une discriminative (ceci est plus chaud que cela), I’autre subjective (agréable ou désagréable). Le psychisme a la faculté de moduler et même d’inverser complètement la perception subjective. Une même température peut être vécue très agréablement ou très désagréablement en fonction des intérêts de l’organisme. Tout ce qui concourt à rapprocher la température de l’organisme de sa valeur de référence est jugé agréable (s’habiller quand on a froid). Tout ce qui l’en écarte est vécu désagréablement (s’habiller quand on a chaud). Au cours de la fièvre, la température de référence est élevée. Toutes les situations qui vont tendre à l’abaisser, bain frais par exemple, vont être désagréables. Ceci est d’autant plus évident lorsque la fièvre augmente. L’enfant, même à 39 °C, se plaint d’avoir froid, se pelotonne sous sa couette, calfeutrant chaque orifice pour s’isoler de la température ambiante. Rappelez vous le discours bouleversé de certains parents qui ont rapidement écourté un bain devant les hurlements de leur enfant !
COMMENT S’ORGANISE LA RIPOSTE DE L’ENFANT FÉBRILE À L’IMMERSION DANS UN BAIN FRAIS ?
Les messages thermiques en provenance de la peau n’ont pas le même impact dans le déclenchement des différentes réactions de l’organisme. Pour l’activation de la vasoconstriction, du métabolisme et des frissons, ils interviennent modestement pour 20 à 36 %. Ces manifestations sont surtout sous la dépendance des températures internes. Par contre, ils contribuent à égalité avec les signaux de températures internes pour la modulation psychique du confort thermique. Cette relative importance ainsi conférée aux signaux émanant de la peau, en rapport avec sa situation de première ligne d’alerte et de défense contre les pertes de chaleur, va lui permettre de générer d’abord une première réaction d’alerte par l’émergence d’un sentiment d’inconfort, lui-même à l’origine de comportements de défense et d’opposition (gémissements, pleurs), avant de mobiliser des mécanismes d’adaptation plus lourds et plus durables.
ÉTUDES CLINIQUES
Neuf études cliniques, concernant 818 enfants âgés de quatre mois à cinq ans et demi, ont tenté d’évaluer l’intérêt antipyrétique du mouillage à l’eau tiède. Une éponge est constamment essorée sur tout le corps de l’enfant pour qu’il soit mouillé en permanence par une fine couche d’eau tiède. Les échanges de température sont équivalents à ceux du bain. Deux groupes sont notamment comparés : bain avec antipyrétique versus antipyrétique seul. L’évolutivité naturelle de la fièvre est responsable de certaines incohérences lors de l’analyse détaillée des résultats. On peut toutefois dégager quatre convergences : pendant le bain, la décroissance est d’autant plus rapide que l’eau est froide. L’association bain + antipyrétique est légèrement plus efficace que le traitement antipyrétique seul : les 201 enfants baignés selon des protocoles similaires ont une défervescence au bout de 20 à 30 minutes supérieure de 0,3 °C en moyenne à ceux qui ne l’ont pas été; lorsque le bain est prolongé, il a un avantage discutable, soit léger [25, 28, 30, 33], soit nul [26, 27, 31, 32]. À distance du bain, le traitement antipyrétique est toujours plus efficace. L’inconfort, parfois important, est toujours supérieur dans le groupe bain.
Un bain prolongé dont l’eau est de 4 °C inférieure à la température rectale, peut être inefficace. Il corrobore certains témoignages analogues de parents.
dr.bochra- Super Moderateur
- Messages : 1275
inscrit(e) le: : 27/04/2009
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