Tuberculose cutanée

Due au mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK) d'origine humaine ou bovine, la tuberculose cutanée reste fréquente en Tunisie. Elle connaît une recrudescence avec le SIDA dans des pays où elle a été pratiquement éradiquée. L'atteinte cutanée peut être primitive ou secondaire à partir d'un foyer tuberculeux préexistant (organique, articulaire, ganglionnaire). Plusieurs aspects cliniques ont été décrits.

1. PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE

Rare par rapport à la primo-infection tuberculeuse pulmonaire, la primo-infection tuberculeuse cutanée se voit particulièrement chez le nourrisson et le jeune enfant et prédomine aux membres inférieurs, à la face et aux muqueuses orales et génitales. Elle résulte d'une blessure infectante, d'une contamination orale (baiser, lait contaminé). L'incubation est de l'ordre de deux semaines. L'aspect clinique est celui d'une petite érosion ou d'une petite ulcération (chancre d'inoculation) à bord décollés s'accompagnant d'une lymphangite avec adénopathie satellite pouvant fistuliser et prendre un aspect torpide. L'évolution du chancre se fait vers la guérison spontanée mais les complications restent possibles : érythème noueux, méningite, ostéomyélite, miliaire….

2. SCROFULODERMES (ECROUELLES)

Ce sont des nodules sous-cutanés, profonds situés en regard des zones ganglionnaires et des régions ostéo-articulaires (cou, aines, aisselles) qui se ramollissent et se fistulisent à la peau pour donner des ulcérations d'évolution torpide riches en BK. Ces ulcérations finissent par donner des lésions atropho-cicatricielles, des brides rétractiles, des ponts fibreux, des languettes.



3. GOMMES TUBERCULEUSES

Se voient chez les enfants dénutris et sur des terrains immuno-déprimés. La tuberculose gommeuse résulte d'une dissémination hématogène du BK à partir d'un foyer tuberculeux préexistant et réalise des nodules dermohypodermiques bien limités, indolores, fermes qui finissent par se ramollir et fistuliser à la peau ou au niveau d'une muqueuse. Les lésions prédominent aux membres inférieurs. Le bacille de Koch peut être mis en évidence dans les granulomes tuberculoïdes qui comportent une importante caseification.

4. TUBERCULOSE ULCEREUSE ORIFICIELLE
Se voit au niveau de la bouche, autour de l'anus ou du méat et dans la région vulvaire. Elle résulte de l'extension à la peau péri-orificielle ou à la muqueuse, d'un foyer tuberculeux profond, pulmonaire, laryngé, digestif ou urinaire. Les lésions sont à type d'ulcérations à bords irréguliers et décollés, à fond fibrino-purulent, granuleux pouvant comporter un semis de grains jaunâtres, une polyadénopathie satellite inflammatoire accompagne les lésions. Les lésions génitales et anales ont une tendance végétante et verruqueuse.

5. MILIAIRE CUTANEE

C'est une forme très rare de tuberculose cutanée. Se voit chez des enfants miséreux, chez les immuno-déprimés (SIDA) et aux âges extrêmes de la vie (nourrissons, vieillards), elle résulte d'une dissémination hématogène à la peau à partir d'un foyer pulmonaire ou viscéral, ou lors d'une primo-infection tuberculeuse. Elle se manifeste par des lésions cutanéo-muqueuses polymorphes très profuses et très graves : papules diffuses pouvant être érythémato-violines, pustuleuses ou purpuriques, parfois coalescentes, le tout dans un tableau d'altération massive de l'état général : fièvre et localisation multiviscérale (méningée, hépato-splénique, médullaire…). L'intradermo-réaction se négative signant l'immunodépression et l'évolution de cette forme de tuberculose est souvent fatale malgré un traitement bien conduit.

6. TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

C'est une tuberculose de réinfection : elle résulte de la réinoculation du bacille de Koch chez un sujet antérieurement sensibilisé, soit par auto-inoculation à partir d'un foyer tuberculeux soit lors d'un contact professionnel ou accidentel (vétérinaire, boucher...). La tuberculose verruqueuse siège habituellement aux extrémités (avant-bras, mains, pieds) mais aussi sur les fesses. Les lésions sont faites d'une ou de plusieurs plaques verruqueuses, papillomateuses, à surface fissuraire, inflammatoires d'où la pression fait sourdre du pus. La lymphangite et l'adénite sont inconstantes. L'histologie montre une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse avec un granulome tuberculoïde en profondeur. L'IDR est fortement positive mais le BK n'est retrouvé que dans un tiers des cas. Le diagnostic différentiel se pose avec la verrue vulgaire, la leishmaniose, la pyodermite végétante et le carcinome spinocellulaire.


7. LUPUS TUBERCULEUX (LUPUS VULGAIRE)

C'est également une tuberculose de réinfection. Le lupus tuberculeux se voit chez des sujets ayant déjà fait une tuberculose. Il débute par des taches rouges ou jaunâtres qui confluent pour former des nappes à surface plane ou légèrement saillante, parsemées de petites élevures arrondies de couleur jaunâtre, de consistance molle visibles à la vitro-pression : les lupomes. Les plaques et les nappes continuent d'évoluer de façon excentrique ; alors que le centre devient atrophique, scléreux, la bordure reste active, serpigineuse riche en lupomes.


8. LESIONS CUTANEES DUES A LA VACCINATION PAR LE BCG

Ce sont les complications de la vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin. Il convient de s'assurer aussi d'un bon état immunitaire avant d'entreprendre cette vaccination car ces complications sont beaucoup plus graves chez les immunodéprimés. Ces complications sont à type de: Adénites, Abcès, Lupus tuberculeux, tuberculose verruqueuse, Tuberculides papuleuses, "Bécégite" plus graves disséminées ou viscérales. Le délai de survenue de ces complications est variable, de quelques semaines à plusieurs années.


traitement:
Le traitement de la tuberculose cutanée active (avec présence de BK) ou en association à une autre localisation est identique à celui de la tuberculose pulmonaire. Il repose sur une tri ou quadrithérapie associant selon des protocoles proches : Rifampicine - Isoniazide - Ethambutol et Pyrazinamide.

Au cours de ce traitement une surveillance des fonctions hépatiques, rénales, de la NFS s'impose et des examens neurologiques et ophtalmologiques doivent être régulièrement pratiqués.