Neutropénie ou anomalies de fonction des granulocytes chez l’enfant : des étiologies très diverses

par ismano Mer 9 Mai - 16:07

Une neutropénie ou une anomalie de fonction des granulocytes est évoquée chez l’enfant devant des infections à pyogènes très sévères ou récidivantes ou par des germes inhabituels, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia et autres ou des infections mycosiques. En cas d’infection à S aureus, la gravité de l’infection ou sa localisation hépatique attirent également l’attention.

Les neutropénies peuvent être bénignes (1 000-1 500/ml), modérée (500-1 000/ml) ou sévères (< 500/ml). Le plus souvent, elles sont liées à une infection virale (EBV, CMV, parvovirus) déterminant une dépression médullaire transitoire ou bien à des auto- ou allo-anticorps. Les neutrophiles maturent dans la moelle en 2 semaines sous l’influence du G-CSF et du granulocyte-monocyte CSF. A la fin des différentes étapes de différenciation, les neutrophiles segmentés sont largués dans le sang où leur demi-vie est de 6-8 h, puis migrent dans les tissus pour 2 jours, avant leur apoptose. La moelle produit 5-10x1010 neutrophiles (N) par jour et en contient 10 fois plus que les formes circulantes.

Des allo-anticorps maternels, dirigés contre les neutrophiles de l’enfant, peuvent traverser le placenta et expliquer une neutropénie des premiers mois. Des auto-anticorps anti- NA1 et NA2 peuvent déterminer une neutropénie résolutive vers 3 ans. Des maladies auto-immunes peuvent être aussi en cause. Une fois exclues ces affections, une ponction médullaire avec culture cellulaire doit être pratiquée. Les causes les plus fréquentes des neutropénies congénitales sévères sont les mutations du gène ELA2 ou ELANE. Il n’existe pas de parallélisme entre génotype et phénotype ; la neutropénie peut être cyclique. D’autres mutations sont connues, sur les gènes HAXI, CSFR3 et autres, à l’origine d’anomalies variées de la synthèse des neutrophiles. En dehors des infections, ces neutropénies congénitales s’accompagnent fréquemment d’ ulcérations orales persistantes ; des verrues disséminées (Warts) et une Hypogamma-globulinémie avec Infections bactériennes récidivantes, neutropénie et Moelle hyperplasique sont caractéristiques de l’exceptionnel syndrome WHIM.

Les déficits fonctionnels des granulocytes peuvent toucher la motilité et l’adhésion. Ainsi, l’adhésion est entravée en cas de mutation des gènes LAD1 ou LAD2, avec diminution du chimiotactisme, retard mental et de croissance. Les récepteurs de l’immunité innée, toll-like, sont exprimés sur les leucocytes. Leur absence conduit à des troubles de synthèse de l’IL-1β et du TNFα. Enfin les mécanismes de phagocytose peuvent être atteints. La granulomatose chronique est le plus fréquent des troubles : elle est due à l’absence de NADPH oxydase, empêchant la synthèse de peroxyde. Deux formes existent, l’une liée à l’X, l’autre autosomique récessive. Dans le syndrome de Chédiak-Higashi, lié à une mutation du gène LYST, les polynucléaires sont incapables de tuer les germes. Il s’y associe un albinisme et une fonction cytotoxique T anormale.

Le traitement de ces troubles associe selon les cas, cotrimoxazole, G-CSF, greffe de cellules souches.

Pr Jean-Jacques Baudon

Merlijn Van den Berg J et coll. : Defects in number and function of neutrophilic granulocytes causing primary immunodeficiency. Eur J Pediatr., 2011;170:1369-76