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cas clinique Rectorragies chez un homme de 65 ans

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cas clinique Rectorragies chez un homme de 65 ans

Message par tobibe le Dim 5 Fév - 8:36

Un homme de 65 ans consulte pour rectorragies isolées de moyenne abondance.
1. Vous pratiquez un toucher rectal. Quels éléments peut-il apporter à votre diagnostic ?
2. Le toucher rectal est normal. Vous décidez d'effectuer une rectosigmoïdoscopie avec biopsies. Quels examens biologiques demanderez-vous avant ?
3. L'anatomo-pathologiste vous répond : « adénocarcinome moyennement différencié ». II est situé à 9 cm de la marge anale, hémi-circonférentiel et ulcéro-bourgeonnant. Quel est l'intérêt de réaliser une
urographie intraveineuse ? Et celui d'une coloscopie totale ?
4. Quel est le meilleur examen appréciant l'extension loco-régionale ?
5. Vous décidez d'opérer ce patient, dont le bilan d'extension pré-thérapeutique est entièrement négatif. L'échographie per-opératoire retrouve cinq métastases hépatiques infra-centimétriques. Cela doit-il vous conduire à ne pas réaliser l'exérèse du primitif ? Pourquoi ?
6.Une radiothérapie externe sera ensuite réalisée, suivie d'une chimiothérapie utilisant du 5 Fluoro Uracile.
Quels sont les effets indésirables de cette drogue ?
7. Si en per-opératoire, vous aviez découvert des nodules de carcinose péritonéale, cela aurait-il changé le traitement ? Détaillez.

8. Interprétez l'iconographie.



Spoiler:
1. Vous pratiquez un toucher rectal. Quels éléments peut-il apporter à votre diagnostic ? (15) • Le toucher rectal recherche : ..........................................................................................................NC
- une tumeur rectale accessible au doigt (jusqu'à environ 9 cm de la marge) ...........................................2 - à apprécier sa consistance (dure ou pierreuse) ..................................................................................1
- sa distance par rapport à la marge anale .............................................................................................2 - son étendue en circonférence .........................................................................................................1 - sa mobilité par rapport au plan osseux ...............................................................................................2 - son caractère douloureux ou non ...................................................................................................NC - son caractère sanglant ou non ..........................................................................................................2 - des hémorroïdes ..........................................................................................................................NC
• II peut également apprécier : ...........................................................................................................NC -La tonicité du sphincter anal ...............................................................................................................1 - ce qui est important dans la décision de le conserver ou non lors de l'intervention chirurgicale ...........NC
• La prostate .......................................................................................................................................2 - car une pathologie prostatique (fréquente à cet âge) peut comprimer les uretères et être responsable d'urétérohydronéphrose (voire d'insuffisance rénale chronique obstructive). Cet état peut se décompenser très facilement, soit à cause des drogues anesthésiques ayant un effet atropinique, soit après une intervention chirurgicale pelvienne qui modifie l'anatomie de la région .................................NC
4JI • L'existence de nodules de carcinose péritonéale enclavés dans le cul-de-sac Douglas .........................2
2. Le toucher rectal est normal. Vous décidez d'effectuer une rectos igmoïdoscopie avec biopsies. Quels examens biologiques demanderez-vous avant ? (10)
•Groupe sanguin ABO - Rhésus ..........................................................................................................3 •Recherche d'Agglutinines Irrégulières ...............................................................................................3 •NFS pqt .........................................................................................................................................NC •Bilan d'hémostase
- TP / TCA / fibrinogène ......................................................................................................................2 - Plaquettes ......................................................................................................................................2 - Temps de saignement NON-SYSTÉMATIQUE : si arguments cliniques ............................................NC
3. L'a natomo-pathologiste vous répond : « adénocarcinome moyennement différencié ». II est situé à 9 cm de la marge anale, hémi-circonférentiel et ulcéro-bourgeonnant. Quel est l'intérêt de réaliser une urographie intraveineuse ? Et celui d'une coloscopie totale ? (20)
• Intérêt de l'UIV : .............................................................................................................................NC - Recherche une dilatation urétéro-pyélocalicielle ................................................................................4 - Liée à l'extension régionale de la tumeur ...........................................................................................3 - Ou aux conséquences d'un obstacle prostatique ..............................................................................3 - Car une chirurgie pelvienne peut majorer celles-ci ...........................................................................NC - Recherche également des métastases osseuses sur le cliché d'ASP ..........,....................................NC - Rares néanmoins en cas de cancer rectal ........................................................................................NC
• Intérêt de la coloscopie totale : ........................................................................................................NC - Recherche une 2e localisation colique ..............................................................................................5 - Cancer dans moins de 5 % des cas ................................................................................................NC - Polype donc lésion précancéreuse dans 25 % des cas ...................................................................NC
- Elle permet l'exérèse des polypes pédiculés .....................................................................................3 Ou lorsque celle-ci est impossible, elle permet de prévoir un élargissement du geste chirurgical .......... .2 14. Quel est le meilleur examen appréciant l'extension loco-régionale ? (10) • Échographie endo-rectale ...............................................................................................................10
• Apprécie au mieux l'extension intra-pariétale ....................................................................................NC • Et l'existence d'éventuelles adénopathies (mesurent leur taille) ........................................................NC
5. Vous décidez d'opérer ce patient, dont le bilan d'extension pré-thérapeutique est entièrement négatif. L'échographie per-opératoire retrouve cinq métastases hépatiques infra-centimétriques. Cela doit-il vous conduire à ne pas réaliser l'exérèse du primitif ? Pourquoi ? (10)
• NON ................................................................................................................................................5 - car l'exérèse permet d'éviter les complications occlusives ou hémorragiques .......................................5
6. Une radiothérapie externe sera ensuite réalisée, suivie d'une chimiothérapie utilisant du 5 Fluoro Uracile. Quels sont les effets indésirables de cette drogue ? (10)
•Troubles hématologiques : agranulocytose, anémie, thrombopénie, aplasie, carence en folates ...........2 •Troubles cardiologiques : du rythme et/ou de la conduction, spasmes coronaires .................................3 •Troubles digestifs : stomatites, cesophagites, entérocolites, anorexie, nausées et vomissements, diarrhées ...................................................................................................3 •Alopécie et/ou dermatites très rares ................................................................................................NC • Photosensibilisation .........................................................................................................................2
7. Si en per-opératoire, vous aviez découvert des nodules de carcinose péritonéale, cela aurait-il changé le traitement? Détaillez. (15)
-OUI ..................................................................................................................................................5 - Traitement palliatif ............................................................................................................................5 - Colostomie de dérivation ..................................................................................................................5 - Car l'espérance de vie est dans ce cas très courte ...........................................................................NC - Et le risque de complications est très élevé .....................................................................................NC
8. Interprétez l'iconographie. (10) •Sténose ...........................................................................................................................................2
- Irrégulière ........................................................................................................................................2 - Excentrée .......................................................................................................................................2 - Complète ........................................................................................................................................2 - De la charnière recto-sigmoïdienne ...................................................................................................2 - Conclusion : image typique de cancer sténosant ............................................................................NC
Commentaires : Dans ce cas, le correcteur à choisi de coter la séméiologie radiologique et non le diagnostic qui est évident. II aurait pu également coter tous les éléments. Soyez donc toujours complets dans vos réponses : arguments positifs, arguments négatifs, puis la conclusion !

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