Traitement de l’hépatite C : l’aube d’une révolution ?

par ismano Dim 5 Fév - 16:37

Environ 180 millions d’individus sont infectés par le VHC dans le monde, avec quelque 4 millions de porteurs de virus aux USA, plus de 500 000 en France. L’infection chronique est une cause majeure de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire et constitue la plus fréquente indication de transplantation hépatique.

Le traitement repose depuis 20 ans sur l’association de 2 molécules non spécifiques, l’interféron alpha et la ribavirine. Son efficacité est suboptimale surtout chez les patients infectés par les virus du génotype 1, le plus fréquent aux USA et en Europe de l’Ouest. Une réponse virale soutenue ¬est obtenue chez 40 à 50 % de ces patients lors d’un premier traitement. Et chez les non-répondeurs un retraitement par une trithérapie peginterféron-ribavirine-inhibiteur de protéases n’est efficace que dans 14 à 33 % des cas.

De plus le traitement s’accompagne de nombreux effets secondaires systémiques qui limitent considérablement son utilisation de sorte qu’en pratique une majorité de patients n’est pas traitée.

AS Lok et al. apportent une perspective nouvelle dans un essai ouvert de phase 2a conduit chez 21 patients infectés par un virus de génotype 1 n’ayant pas répondu à un premier traitement.

Les auteurs ont testé l’efficacité d’une association de 2 molécules à action antivirale directe complémentaires : le daclatasvir, un inhibiteur sélectif du complexe de réplication NS5A, et l’asunaprevir puissant inhibiteur de la protéase virale NS3.

L’association daclatasvir (60 mg/j) + asunaprevir (600 mg 2×/j) a été administrée seule dans un premier groupe (11 patients), et en combinaison au traitement peginterféron + ribavirine dans un deuxième groupe (10 patients), pendant 24 semaines.

Dans le premier groupe une réponse virale prolongée a été obtenue chez 4 patients (36 %) à 12 et 24 semaines après traitement. Un patient ayant montré une réponse à la fin du traitement a présenté par la suite une rechute tardive. Chez les 6 derniers patients une réactivation virologique est survenue en cours de traitement, liée dans tous les cas à l’apparition de mutations de résistance aux 2 antiviraux.

Dans le deuxième groupe une réponse virale prolongée a été observée chez tous les patients à 12 semaines, et chez 9/10 patients à 24 semaines.

Cette étude démontre qu’une réponse virale persistante peut être obtenue en l’absence d’interféron dans l’infection chronique par le VHC.

Pour RT Chung (2) c’est un moment de confluenceʺdans le traitement du VHC, la preuve implicite du concept que deux antiviraux puissants possédant des profils de résistance complémentaires et administrés suffisamment longtemps peuvent bloquer la réplication et aboutir à la clearance du virus.

A cela s’ajoutent d’autres perspectives : l’inclusion des inhibiteurs de polymérase qui pourraient faire obstacle à la sélection de mutants résistants, et l’arrivée des nombreuses combinaisons nouvelles d’antiviraux à action directe actuellement en cours d’essai clinique.

RT Chung n’hésite ainsi pas à déclarer que nous sommes à l’aube d’une révolution thérapeutique qui permettra d’améliorer considérablement l’efficacité du traitement de l’infection par le VHC en augmentant de manière drastique le nombre de patients traités.

Dr JF Garin

1) Lok A S et Al. : Preliminary study of two antiviral agents for hepatitis C genotype 1. N Engl J Med., 2012; 366: 216-224
2) Chung R T : A watershed moment in the treatment of hepatitis C. N Engl J Med., 2012; 366: 273-274