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    GENU VARUM.......?

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    GENU VARUM.......?

    Message par predator le Lun 25 Mai - 18:14

    - Le Genu Varum -






    Contrairement au genu valgum, le genu varum est toujours pathologique.

    Il se caractérise par un écart des genoux lorsque les chevilles sont en contact, donnant un aspect arqué aux membres inférieurs.

    3 types schématiques peuvent se voir chez l’enfant.





    RACHITISME



    Devant une distance inter-condylienne supérieure à 5 cm, on recherchera systématiquement un rachitisme.



    1 – Rachitisme carentiel :

    Il s’agit d’une arcature tibiale accentuée d’origine haute ou basse.

    La radio montre l’aspect flou et élargi des métaphyses, des épiphyses normales, une condensation des corticales internes.

    La guérison sous traitement médical survient en 12 à 24 mois, sauf dans les formes négligées ou vues tardivement.



    2 – Rachitisme vitamino-résistant :

    Le diagnostic est évoqué devant un enfant porteur d’un genou varum asymétrique, parfois associé à un genu valgum controlatéral, avec un retard de croissance.

    Le diagnostic est confirmé par le bilan phosphocalcique avec une calcémie normale ou abaissée, une phosphorémie basse et une élévation des phosphatases alcalines.

    L’âge idéal de la correction chirurgicale se situe en fin de la croissance.





    MALADIE DE BLOUNT



    Ä C’est une maladie caractérisée par un blocage de la croissance, de nature inconnue, atteignant électivement la partie interne du cartilage conjugal tibial supérieur.

    Ä Son identification doit réunir des critères précis :

    Brusque angulation en dedans de l’extrémité supérieure du tibia alors que la diaphyse reste rectiligne.

    Critères radiologiques : l’irrégularité prélude à un décrochage en marche d’escaliers du cartilage conjugal.

    Ä L’âge d’apparition, permet de distinguer :

    La forme infantile ; symétrique, apparaissant entre 1 et 3 ans.

    La forme juvénile ; apparaissant entre 6 et 18 ans.

    Ä L’examen radiographique montre une déformation tibiale proximale avec un bec métaphysaire typique.





    L’angle métaphyso-dipahysaire est formé par la perpendiculaire à l’axe diaphysaire tibial et une droite passant par les 2 becs métaphysaires proximaux interne et externe. Cet angle est supérieur à 11° dans la maladie de BLOUNT, et souvent associée à une translation externe du tibia par rapport au fémur.





    AUTRES FORMES SECONDAIRES



    1 – Genu varum post-traumatique : dû à une épiphysiodèse de la partie interne du cartilage de conjugaison.

    2 – Genu varum post-infectieux : il s’agit d’une destruction plus ou moins complète du condyle fémoral interne ou d’un pont osseux métaphyso-épiphysaire dû à la destruction partielle du cartilage de croissance.

    3 – Genu varum dysplasique : le contexte dysmorphique orientera vers la chondrodystrophie.





    GENU VARUM ESSENTIEL



    Ä C’est un écrasement en console de la métaphyse tibiale supérieure et hypertrophie de la corticale interne.

    C’est une forme qui semble se redresser spontanément.

    Ä C’est une déviation angulaire caractérisée par les 2 condyles en contact, avec un écart inter-malléolaire qui détermine l’importance du genu varum.

    Ä C’est une affection fréquente chez l’enfant, souvent essentielle, relevant de causes extrêmes, souvent de bon pronostic.

    Ä Rappel biomécanique :

    Valgus physiologique : chez un enfant normal, en position debout, l’axe du fémur ne se situe pas dans le même prolongement que l’axe du tibia, mais forment un angle obtus, ouvert en dehors, de 5 – 10°.

    Axe mécanique du membre inférieur : c’est l’axe qui joint le centre mécanique de l’articulation coxo-fémorale et l’axe mécanique de l’articulation tibio-tarsienne, permettant une répartition régulière des pressions au niveau des compartiments interne et externe du genou. A l’état normal, cet axe mécanique passe par le centre mécanique du genou ; le bras de levier du col fémoral permet de donner le valgus physiologique ainsi que l’orientation du col.

    Ä Il existe 2 types de genu varum, symptomatique et essentiel.

    ØLe genu varum symptomatique : est dû à des facteurs qui entraînent une perturbation de la croissance épiphysaire par atteinte du cartilage articulaire.

    L’axe mécanique du membre inférieur passe en dehors du condyle externe.

    Les causes sont variables :

    w Locales : le genu varum est unilatérale et le traitement est chirurgical.

    Traumatique : il s’agit d’un traumatisme minime et par compression de externe du cartilage de croissance, qui passe le plus souvent inaperçu, avec hyperactivité du compartiment interne.



    Ce type de genu varum est évolutif, nécessitant un traitement chirurgical.

    Infectieuse : ostéomyélite. Il s’agit d’une destruction infectieuse de la partie externe du cartilage de conjugaison.

    Le genu varum est important et évolutif.

    Radiothérapie.

    Maladies osseuses : dystrophie poly-épiphysaire, ostéochondrodysplasie.

    w Régionales : il ne s’agit pas d’une atteinte du cartilage de croissance, mais d’une atteinte musculaire ou ligamentaire régionale.

    Neurologique : par déséquilibres musculaires ischio-jambiers ou des muscles de la patte d’oie.

    Consolidation vicieuse d’une fracture de l’extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia, en général de bon pronostic car le cartilage de conjugaison permet le redressement de la déformation avec la croissance.

    Luxation récidivante de la rotule : plutôt conséquence que cause du genu varum par insertion de l’appareil extenseur du genou. La contraction du quadriceps entraîne, non seulement une extension du genou, mais aussi une rotation externe et valgus.

    w Générale : rachitisme, immobilisation.

    Ø Genu varum essentiel : lorsque aucune cause n’est retrouvée, le genu varum est dit essentiel. On en distingue du petit enfant et de l’adolescent.

    predator
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    Re: GENU VARUM.......?

    Message par predator le Lun 25 Mai - 18:29

    La maladie de BLOUNT






    Se définie comme une déformation en varus par angulation de l’extrémité proximale du tibia. Il en existe deux formes.



    A/- Tibia vara infantile :

    C’est le plus fréquent, bilatéral dans 50% des cas.

    Il apparaît à l’âge de l’acquisition de la marche : lors du passage en station debout, le varum physiologique s’aggrave au lieu de se corriger spontanément et d’évoluer vers la rectitude, puis vers le discret genu valgum physiologique.



    1 - Etio-Pathogénie :

    La plus grande fréquence chez les enfants de race noire fait évoquer des facteurs ethniques.

    Des formes familiales suggèrent un facteur génétique.

    Des facteurs mécaniques sont actuellement admis depuis que des études histologiques ont montré la présence de lésions secondaires à une hyperpression s’exerçant sur la partie interne du cartilage de croissance de l’extrémité supérieure du tibia (îlots de cellules cartilagineuses hypertrophiques tassées, îlots de fibrose de fibrose et vascularisation capillaire anormalement riche). Cette hyperpression résulterait d’une exagération du genu varum physiologique éventuellement aggravée par l’obésité et la précocité de l’âge de la marche, responsable d’une modification de la répartition des pressions au niveau du genou. Au lieu de s’exercer verticalement, la contrainte s’exerce de façon oblique sur le versant interne de l’articulation, entraînant des perturbations dans la croissance de la partie interne de la partie proximale du tibia.



    2 – Diagnostic :

    Il est à la fois clinique et radiologique : c’est l’évolution qui fait suspecter la maladie devant une aggravation du varus, parfois asymétrique, avec une angulation tibiale interne haute, au-dessus du genou.

    La déformation n’est pas douloureuse.

    Une tuméfaction dure en regard du plateau tibial interne et une saillie de la tête du péroné en dehors sont parfois palpées.

    L’examen montre un défaut de torsion tibiale externe.

    Les radios retrouvent l’angulation tibiale supérieure, souvent asymétrique, et associée à des irrégularités de la région épiphyso-métaphysaire.

    Langeskiold a proposé de classer ces anomalies en 6 stades, parallèlement à la maturation squelettique.

    w Stade 1 (2 à 2,5 ans) : l’ensemble du cartilage de croissance est irrégulier. La métaphyse présente déjà un petit bec interne.

    w Stade 2 (2,5 à 4 ans) : la partie interne de la métaphyse présente une encoche majorant l’image en « bec », l’épiphyse présente un aplatissement interne.

    w Stade 3 (4 à 6 ans) : la dépression interne de la métaphyse se majore, réalisant un aspect en marches d’escaliers. La déformation de l’épiphyse s’accentue ; sa partie interne est tassée, son bord est moins net. Une petite calcification peut apparaître en regard de l’encoche métaphysaire sous l’épiphyse.

    w Stade 4 (5 à 9 ans) : la partie interne de l’épiphyse se développe vers le bas et comble la dépression métaphysaire. Le cartilage conjugal s’amincit et devient oblique en bas et en dedans.

    w Stade 5 (9 à 11 ans) : le tassement interne s’accentue ; une bande claire cartilagineuse sépare l’épiphyse en 2 fragments isolant un fragment triangulaire interne.

    w Stade 6 (13 ans) : une épiphysiodèse précoce intervient à la partie interne du cartilage conjugal alors que la partie externe garde un potentiel de croissance normal. Cette asymétrie aggrave encore la déformation en varum.



    Classification en 6 stades de Langeskiold.




    Cette classification aurait une valeur pronostique :

    Stade 1 et 2 sont réversibles.

    Stade 3 et 4 ; la correction est encore possible.

    Stade 5 et 6 ; les séquelles sous forme d’un genu varum sévère sont inéluctables.



    3 – Diagnostic différentiel :

    Se pose au cours des premiers stades :

    Rachitisme carentiel ou vitamino-résistant.

    Genu varum physiologique sans tibia vara ; l’aspect est souvent bilatéral et symétrique.



    B/- Tibia vara de l’adolescent :

    § Survient plus tardivement, entre 8 et 15 ans. Plus rare que le tibia vara infantile et classiquement unilatéral.

    § Son étiologie est mal connue. Il s’agit d’une épiphysiodèse interne précoce, responsable d’une asymétrie de croissance de l’extrémité supérieure du tibia qui entraîne une déformation progressive en genu varum.

    L’origine de cette épiphysiodèse est peut être infectieuse ou traumatique.

    § Sur le plan clinique, l’adolescent présente une inégalité de longueur des membres inférieurs par raccourcissement du côté pathologique avec un genu varum de 10 à 20°. La déformation est douloureuse.

    § La radio montre des anomalies épiphysaires, à la partie interne, aplatie, condensée, sans fragmentation, et des anomalies du cartilage de conjugaison élargi dans sa partie externe.

    § Les tomographies peuvent mettre en évidence un pont osseux partiel au niveau de l’épiphysiodèse interne.

    § Le risque du genu varum séquellaire dépend de la date d’apparition de cette épiphysiodèse par rapport à la fin de la croissance.





    C/- Traitement :



    1 – Chez un enfant de moins de 3 ans :

    Pour un stade 1 ou 2, un traitement orthétique reste recommandé, car 50% de ces lésions peuvent être corrigées par un appareillage.

    Une orthèse de marche, à temps plein, englobant la hanche, le genou, la cheville et le pied, est nécessaire pour obtenir la réduction.

    Un complément de correction progressive en valgus sera ajouté à l’appareillage tous les 2 ou 3 mois jusqu’à obtenir, sur des radios en charge, un axe mécanique neutre ou légèrement valgisé.

    Une amélioration de l’image lésionnelle métaphysaire devra accompagner la correction progressive en valgus, et sa disparition quasi-totale autorisera l’interruption de l’appareillage.









    2 – Les enfants de plus de 3 ans :

    Ils ne devraient pas relever d’un traitement par appareillage, le port de celui-ci étant actuellement recommandé durant un maximum d’une année.

    Si l’enfant a moins de 3 ans au début du traitement par attelle, il est encore possible de réaliser une ostéotomie correctrice à l’âge de 4 ans.

    Le fait de différer l’ostéotomie correctrice au-delà de 4 ans expose au risque de ne pas obtenir la réversibilité durable de l’inhibition de croissance physaire au niveau tibial supéro-interne et condamne le patient à des interventions complémentaires pour obtenir un résultat final.

    La capacité d’annuler l’inhibition physaire par un réalignement mécanique à l’aide d’une ostéotomie tibiale unique devient douteuse dans les lésions stade 3, et est habituellement impossible dans les lésions stade 4.

    Il ne faut exagérer la relation entre l’âge (au-delà de 5 ans) et l’arrêt de croissance biologique effectif (stade 4 et plus).

    Peu importe la technique d’ostéotomie tibiale supérieure chez le jeune enfant, pourvu que l’axe mécanique soit correctement valgisé tout en évitant la survenue de complications neuro-vasculaires.

    Sont recommandées l’ostéotomie du péroné, la fasciotomie préventive et une fixation interne. Une légère hypercorrection en valgus semble appropriée.

    Des lésions du stade 4 chez des enfants de 6 ans ; la simple ostéotomie n’est plus efficace, parce que la déformation récidivera en raison de l’arrêt de croissance interne. Les ostéotomies itératives peuvent réaligner le membre, mais ne peuvent empêcher l’incongruence articulaire et ne modifient pas le raccourcissement.

    Les lésions de stade 4 à 6 peuvent être traités par une résection physaire médiale avec interposition de matériel empêchant la reformation d’un pont, et ce en combinaison avec un réalignement. Un tel procédé est valable lorsqu’il reste plus de 2 années de croissance.

    Le traitement des lésions de stade 6 avec présence de pont osseux doit tenir compte des déformations des surfaces articulaires. La section du pont osseux associée à l’ostéotomie correctrice est justifiée s’il reste 2 années de croissance. Dans les cas contraires, l’ostéotomie de réaxation obtiendra une correction permanente par la réalisation d’une épiphysiodèse.



    3 – L’épiphysiodèse latérale dans la maladie de Blount de l’adolescent :

    Le traitement traditionnel de la maladie de Blount de l’adolescent consiste en une ostéotomie de valgisation, soit à travers la physe, soit à travers la métaphyse.

    Lorsque l’on réalise une ostéotomie métaphysaire, la jambe est amenée à une correction angulaire anatomique.

    La voie d’abord est une incision oblique standard entre la tête du péroné et la tubérosité tibiale. Les physes péronière et tibiale sont exposées à travers la même incision.

    La physe péronière est isolée et excisée dans sa totalité.

    La physe tibiale latérale est mise à jour en réclinant le périchondre et le périoste sur le côté latéral du tibia.

    A l’aide d’une curette, on vide la physe latérale sur une profondeur de 1 cm.

    La dépression ainsi créée est comblée à l’aide d’os métaphysaire.

    predator
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    Re: GENU VARUM.......?

    Message par black-hole le Mer 15 Juil - 4:46

    extra preador

    allah yjazik

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    Re: GENU VARUM.......?

    Message par miss_bonita87 le Mer 15 Juil - 20:36

    very good thanks for you docteur

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    Re: GENU VARUM.......?

    Message par predator le Dim 19 Juil - 18:23

    Embarassed
    de rien les Zamis...

    predator
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    Re: GENU VARUM.......?

    Message par Dr missou le Dim 19 Juil - 22:40

    merci bcps predator Exclamation c'est tres intéréssant!

    Dr missou
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    Re: GENU VARUM.......?

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