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fracture de l'extrémité inferieure du radius

Message par Ihsane le Jeu 20 Mai - 19:58

U. L.P.- Faculté de Médecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur
P. SIMON 17/09/03
FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS
POINTS IMPORTANTS
La fracture de l’extrémité inférieure du radius touche préférentiellement la femme de plus de 60
ans ostéoporotique.
La fracture typique est la fracture de Pouteau Colles (déplacement postérieur de l’épiphyse
radiale inférieure).
Les 2 complications les plus fréquentes sont l’algodystrophie et le cal vicieux .
Le traitement est de plus en plus chirurgical, permettant une réduction la plus anatomique
possible et une stabilisation par broches ou plaque. La consolidation est obtenue en 6 semaines.

Les fractures de l’extrémité inférieure du radius sont les fractures les plus fréquentes. Elles touchent
préférentiellement la femme après 60 ans (ce qui justifie une prise en charge de l’ostéoporose), mais
aussi le sujet jeune (accidents de sport, de travail, de la voie publique).
Elles sont souvent considérées, à tort, comme bénignes mais justifient, comme toutes les fractures, une
restitution correcte de l’anatomie pour assurer un bon résultat fonctionnel et un minimum de
complications.
Rappel anatomique
1. L’articulation radiocarpienne, articulation condylienne
1.1. entre l’extrémité inférieure du radius prolongée par la face inférieure du ligament triangulaire
recouverte de cartilage
1.2. et les os de la première rangée du carpe (de dehors en dedans : scaphoïde, semi-lunaire et
pyramidal)
1.3. siège de la flexion extension et des mouvements latéraux dits d’inclinaison radiale (abduction)
et cubitale (adduction)
2. L’articulation radio-cubitale inférieure
2.1. entre cavité sigmoïde du radius et tête cubitale
2.2. permet la prosupination de l’avant-bras
U. L.P.- Faculté de Médecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur
P. SIMON 17/09/03
3. Repères radiographiques
3.1. De face la surface articulaire du radius est inclinée de 25° par rapport à l’horizontale et l’index
radio-cubital est d’environ 2 mm (radius plus long que le cubitus) ; la ligne bi-styloïdienne
présente une inclinaison de face de 20° en dedans.
3.2. De profil la surface articulaire du radius est orientée vers le bas et vers l’avant d’environ 10°.
Mécanisme et classification anatomoclinique (Castaing)
A - fracture par compression-extension avec déplacement postérieur par chute sur la paume de la main
1. extra-articulaire :
fracture de Pouteau – Colles
1.1. sans comminution
1.2. avec comminution
2. articulaire :
2.1.avec troisième fragment postéro-interne
2.2.fracture de la styloïde radiale ou cunéenne externe
2.3.complexe : en T frontal ou sagittal , en croix
B – fracture par compression – flexion à déplacement antérieur
1. extra-articulaire :
fracture de Goyrand – Smith
2. articulaire
2.1. marginale antérieure
2.2. marginale antérieure complexe
C – fracture de l’extrémité inférieure des 2 os
D - fracas : fracture comminutive par éclatement, ouverte ou fermé
Type de description : la fracture de Pouteau Colles
A – Examen clinique
1. à l’interrogatoire :
1.1.notion de traumatisme indirect avec chute sur la paume de la main et hyperextension du
poignet
1.2.craquement
1.3.vive douleur
1.4.impotence fonctionnelle
1.5. antécédents de fracture, traitement médical, ménopause ?
U. L.P.- Faculté de Médecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur
P. SIMON 17/09/03
2. inspection
Le patient se présente dans l’attitude des truamatisés du membre supérieur.
2.1.de face : déviation radiale de la main (le 3è métacarpien n’est plus dans l’axe de l’avant-bras)
ou « main botte radiale » avec saillie médiale de la styloïde ulnaire.
2.2. de profil : déformation en « dos de fourchette » (déplacement postérieur)
2.3. oedème précoce qui masque la déformation et impose le retrait rapide des bagues ou alliance.
2.4. A la palpation : douleur susarticulaire avezc mobilité passive conservée
3. recherche des complications
3.1. ouverture cutanée le plus souvent en regard de la tête cubitale
3.2. paresthésies dans le territoire du médian
B – Examen radiographique
1. clichés du poignet de face et de profil
2. un trait de fracture métaphysaire, à 2 cm environ au dessus de l’interligne articulaire
3. de face bascule de l’épiphyse radiale vers le dehors, horizontalisation de la ligne
bistyloïdienne
4. de profil : bascule vers l’arrière (la surface articulaire regarde vers l’arrière)
5. recherche d’une comminution postérieure et d’une rupture de la corticale antérieure, sources
d’instabilité après réduction
6. recherche d’un refend articulaire, d’un fragment postéro-interne, d’une fracture de la styloide
cubitale, absents dans la forme typique
Formes cliniques
A – fractures à déplacement antérieur.
Le déplacement est inverse, en ventre de fourchette. La réduction est le plus souvent instable et le
risque de compression du nerf médian est réel.
B – les fractures complexes en croix ou comminutives
L’hémarthrose est responsable d’une mobilité active très diminuée voire impossible. Le déplacement
des fragments articulaires et le tassement spongieux associé nécessitent une réduction et une
stabilisation souvent difficiles. Un bilan scannographique préopératoire est souvent utile. Le pronostic
est réservé.
C - les fractures de l’enfant
U. L.P.- Faculté de Médecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur
P. SIMON 17/09/03
Il s’agit de fractures-décollement épiphysaire soit pur (type Salter 1) ou avec un bec métaphysaire
(type Salter 2). Les fractures en bois vert et les fractures du quart inférieur, plus haut situées, sont
également fréquentes.
D – les fractures ouvertes.
L’ouverture est souvent simplement punctiforme. La prévention antitétanique et l’antibiothérapie sont
sytématiques.
Diagnostic différentiel
- frature du scaphoïde carpien
- entorse du poignet
- luxation périlunarienne du carpe
Traitement
A – Méthodes
1. traitement orthopédique
1.1. en urgence sous anesthésie locale, locorégionale ou générale.
1.2. traction pour supprimer l’impaction, puis pression dorsale et inclinaison cubitale pour corriger
le déplacement
1.3. plâtre brachio-antébrachio-palmaire en légère flexion palmaire et inclinaison cubitale, pouce et
doigts libres. Il sera relayé à la troisième semaine par une manchette plâtrée pour 3 semaines
supplémentaires.
1.4. la radiographie après réduction doit montrer l’orientation retrouvée de la surface articulaire, de
face et de profil, selon les critères édictés ci-desssus, l’alignement des corticales.
1.5. information du patient sur la surveillance sous plâtre
2. embrochage percutané
2.1. brochage styloidien (Judet)
2.2. brochage intrafocal (Kapandji) : broches introduites par le foyer de fracture et manoeuvre de
levier pour obtenir la réduction puis effet console maintenant la réduction ; ablation des
broches sous anesthésie locale à la sixième semaine. Pour certains le brocahge est complété
par une immobilisation plâtrée de 6 semaines.
3. ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque
4. fixation externe (broches proximales dans le radius et broches distales dans le 2è métacarpien)
U. L.P.- Faculté de Médecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur
P. SIMON 17/09/03
B – indications
1. fractures extraarticulaires ou articulaires non déplacées ou engrénées chez le vieillard : pas de
réduction et immobilisation par manchette plâtrée pour 3 à 4 semaines
2. fractures extra-articulaires à déplacement postérieur
a. réduites et stables : traitement orthopédique
b. insuffisamment réduites, instables ou avec déplacement secondaire : embrochage
selon Kapandji
3. fractures extra-articulaires à déplacement antérieur : ostéosynthèse par plaque antérieure
4. fractures complexes, en croix : ostéosynthèse antérieure associée à un embrochage postérieur ;
la réduction des fractures articulaires peut être aidée par un contrôle arthroscopique.
5. fracas : fixateur externe
6. fracture ouverte : si simple ouverture punctiforme : traitement d’une fracture fermée ; si
ouverture importante : fixateur externe
7. luxation radio-cubitale inférieure : embrochage radiocubital après réduction
8. chez l’enfant : réduction orthopédique sous anesthésie
Complications
Les 2 complications les plus fréquentes sont l’algodystrophie et le cal vicieux.
1. oedème sous plâtre : la prévention des phénomènes compressifs passe par la surélévation de la
main et le plâtre systématiquement fendu.
2. déplacement secondaire : la réduction risque de transformer une fracture impactée donc stable
en une fracture instable. Le déplacement est fréquent, lié à une réduction imparfaite, à une
comminution corticale ; il sera dépisté lors de la surveillance radiologique (à 48 h et 8 jours).
3. cal vicieux : soit extra-articulaire responsable de limitation du poignet, nécessitant une
ostéotomie correctrice ; soit articulaire évoluant vers l’arthrose, de traitement difficile ; soit
incongruence radiocubitale inférieure limitant la prosupination.
4. syndrome du canal carpien : surtout dans les fractures à déplacement antérieur ; impose une
réduction ostéosynthèse avec ouverture du canal carpien
5. algodystrophie (10 à 20 % des cas) : douleurs continues et tenaces, oedème diffus boudinant
les doigts, enraidissement du poignet et de la main ; ostéoporose mouchetée, disparition de la
trame osseuse à la radiographie, anomalies scintigraphiques. La présentation clinique peut être
celle d’un syndrome épaule main. Le terrain anxieux, la réduction forcée ou incorrecte de la
fracture, l’immobilisation des métacarpophalangiennes dans le plâtre ou l’absence de
mobilisation précoce des doigts sont des facteurs favorisants souvent retrouvés.
6. rupture tendineuse : rupture sur une aspérité osseuse (déplacement cortical résiduel) ou sur une
extrémité de broche ; surtout le tendon du long extenseur du pouce
Pour mieux comprendre la question en image consultez le lien:

http://www.med.univ-rennes1.fr/noment/ORTHOWEB/traumato/membresup/FEIRclassif.html

salam alikom


Ihsane
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