(chirurgie infantile) Imagerie des pathologies traumatiques neurologiques du nouveau-né

Imagerie des pathologies traumatiques neurologiques du nouveau-né

Pour le nouveau-né, plusieurs facteurs peuvent être à l’origine de traumatismes de nature mécanique durant les bouleversements liés à la naissance ou déjà in utero. Les lésions d’origine mécanique qui en résultent sont parfois associées à une encéphalopathie d’origine hypoxo-ischémique qui ne sera pas discutée ici. Les traumatimes du nouveau-né ont des caractères spécifiques liés à leur pathogénie et aux particularités anatomiques de son système nerveux central, de son crâne et de sa colonne.

1. PARTICULARITÉS ANATOMIQUES DU NOUVEAU-NÉ
La boîte crânienne possède une plasticité importante permettant une déformation lors du passage de la filière génitale maternelle. Cette plasticité provient de la finesse des écailles, encore peu ossifiées et de la présence de fontanelles et de sutures. Ces dernières permettent un chevauchement des structures osseuses. Les dimensions de la boîte crânienne sont relativement importantes par rap- port à la face et au restant du corps. La peau et les autres enveloppes entourant le crâne (aponévrose, périoste...) ont une grande élasticité. L’immaturité du parenchyme cérébral et sa concentration élevée en eau (près de 90 %) protègent le cerveau des forces de compression. La colonne est relativement déformable et extensible en raison de l’horizontalité des facettes articulaires et de l’élasticité des capsules, des ligaments et des plateaux vertébraux encore cartilagineux.

2. PATHOGÉNIE DES TRAUMATISMES NÉONATAUX
La traumatologie périnatale a fort régressé ces dernières dizaines d’années, à l’occasion de progrès réalisés dans le domaine de l’obstétrique et par le recours plus large à la césarienne. Néanmoins, des lésions traumatiques peuvent encore survenir en fin de gestation, par la compression du crâne contre le promontoire et la symphyse pubienne ou plus rarement à l’occasion d’un coup sur le ventre maternel.
Des lésions sont induites aussi durant le travail par les forces exercées lors des contractions utérines. Enfin, des traumatismes surviennent surtout pendant l’expulsion, suite au passage de la filière génitale maternelle, à l’occasion de manœuvres d’extraction ou lors de l’application de ventouse ou de forceps. La présentation (siège, face, crâne, épaule...) du nouveau-né lors de l’accouchement influence donc le type de traumatisme rencontré.

3. TECHNIQUES D’IMAGERIE UTILISABLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ

Les techniques d’imagerie explorant le système nerveux central et périphérique sont la radiographie standard, l’échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

3.1. La radiographie standard
La radiographie du crâne reste l’examen le plus sensible pour révéler une fracture. Elle objective aussi des déformations parfois fort importantes de la boîte crânienne et tente d’exclure une crâniosynostose. La radiographie de la colonne, des clavicules et des épaules recherche une fracture ou une luxation.
3.2. L’échographie
L’échographie transfontanellaire (ETF) est la technique d’imagerie de 1re intention chez un nouveau-né en souffrance. Elle peut se pratiquer dans l’isolette, sans devoir déplacer l’enfant ni devoir l’immobiliser. L’ETF peut déceler des contusions et hémorragies intracérébrales, une hydrocéphalie, un effet de masse important et des hématomes sous-duraux à localisation médiane. Toutefois, l’ETF est limi- tée dans l’espace et n’explore que de manière partielle la périphérie de la convexité et la fosse postérieure. Elle est opérateur dépendant et par ailleurs peu spécifique, la plu- part des lésions apparaissant hyperéchogènes (œdème, infarcissement, hémorragie...). Elle est aussi peu sensible pour déceler des lésions cérébelleuses en raison de l’aspect déjà normalement hyperéchogène du vermis et des lobes cérébelleux. Toute discordance entre l’ETF et l’évolution clinique induira donc la réalisation d’une TDM ou mieux, d’une IRM.
L’échographie du scalp permet de différencier une bosse séro-sanguine d’un céphalhématome.
L’échographie de la moelle par voie postérieure est théoriquement réalisable en période néonatale car l’ossification des arcs postérieurs est incomplète [1]. Cette voie d’abord est toutefois difficile en pratique chez un nouveau-né en état de soins intensifs.
3.3. La TDM
La TDM cérébrale recherche au stade aigu des lésions à caractère hémorragique, spontanément hyperdense et po- sera l’indication éventuelle d’une intervention chirurgicale urgente. La TDM isolée du rachis ne permet pas d’apprécier suffisamment bien les structures intracanalaires.
La TDM aprèsmyélographie et la myélographie seule ont été considérées comme les examens les plus performants chez l’enfant présentant une paralysie d’un plexus brachial.
Elles sont toutefois de plus en plus remplacées par la technique d’imagerie moins invasive qu’est l’IRM.
3.4. L’IRM
L’IRM cérébrale est l’examen de choix pour le bilan complet des lésions à caractère hémorragique ou non. Elle est beaucoup plus sensible que la TDM pour déceler de petites collections extra-axiales et des lésions localisées au niveau de la fosse postérieure, en raison de l’absence d’artéfact occasionné par les structures osseuses de la base du crâne. Les séquences utiles comportent la séquence spin écho pondérée T1, pondéréeT2etlaséquence d’écho de gradient pondérée T2, très sensible à l’effet paramagnétique des produits de dégradation de l’hémoglobine. Ceux-ci présentent un signal caractéristique en fonction des séquences utilisées ce qui permet la datation approximative de l’hémorragie en stade aigu (oxy- et désoxy-hémoglobine), subaigu (méthémoglobine intra- et extracellulaire) et tardif (ferritine). La séquence FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) s’avère très performante dans la détection d’hémorragie sous-arachnoïdienne [3]. La séquence en diffusion permet de différencier un œdème vasogènique de lésions cellulaires avec œdème cytotoxique.
L’injection de produit de contraste est inutile.
L’IRM de la colonne est la meilleure technique afind’objectiver des lésions intracanalaires telles les lésions médullaires et les hématomes épiduraux. Le recours à des coupes fines 3D, fortement pondérées T2 est capable aussi de mettre en évidence la formation de « pseudo-méningocèles » aprèsl’arrachement de racines nerveuses.

4. TYPES DE LÉSIONS TRAUMATIQUES PÉRINATALES

4.1. Les lésions extracrâniennes
Les lésions extracrâniennes comprennent la bosse séro- sanguine (ou hématome sous-cutané), l’hématome sous-galéal et le céphalhématome (ou hématome sous-périosté).
Elles sont habituellement bien supportées et ne doivent en aucun cas faire l’objet d’une ponction ou d’une évacuation à cause du risque d’infection et de majoration d’une anémie.

4.1.1. La bosse séro-sanguine (ou hématome sous-cutané) (Figs. 1, 2)
Collection hématique la plus superficielle et la plus fréquente, elle se collecte entre la peau et la galéaet s’accompagne d’œdème. Cet hématome sous-cutané, mou et superficiel, se résout spontanément en quelques jours et ne nécessite pas d’investigations radiologiques. Elle peut s’étendre sous l’aponévrose et constituer alors un hématome sous-galéal dont elle est difficile à différencier.

4.1.2. L’hématome sous-galéal
Il s’agit d’une collection ferme et fluctuante qui siège entre la galéaetlepérioste et qui traverse l’endroit des sutures de la voûte crânienne. Il se résorbe généralement endéans les 2 à 3 semaines et ne justifie pas d’imagerie.
L’hématome sous-galéal et sous-cutané, externe au périoste, peut avoir une extension importante et être à l’origine d’une séquestration sanguine avec choc hypovolémique, d’une anémie sévère et d’une hyperbilinémie secondaire.
Ces hématomes sont parfois révélateurs d’une diathèse hémorragique.

4.1.3. Le céphalhématome (ou hématome sous-périosté) (Figs. 1–3)
Il correspond à une collection hématique qui s’interpose entre le périoste et la table externe. Il ne franchit pas les sutures de la voûte crânienne du fait de l’adhérence du périoste à cet endroit. Le céphalhématome s’observe chez prèsde1 à 2,5 % des nouveau-nés avec une prépondérance chez les enfants nés de primipares ou par forceps. Il se manifeste par une tuméfaction ferme, sous tension et disparaît spontanément après quelques semaines ou mois d’évolution. Prèsde10 à 35 % des céphalhématomes se calcifient en périphérie et prennent plus de temps (parfois des années) à s’estomper après remodelage de la boîte crânienne. Une fracture est associée dans 5 à 25 % des cas.
4.1.4. L’hygrome épicrânien
Rare, il correspond à une collection de liquide céphalo- rachidien dans l’espace sous-galéal, provenant des espaces sous-arachnoïdiens et s’infiltrant au travers d’un trait de fracture accompagné d’une rupture de la dure-mère.

4.2. Les lésions crâniennes

Les lésions du crâne consistent en des anomalies de modelage de la voûte et en des fractures n’ayant généralement pas de répercussion directe sur l’évolution neurologique de l’enfant.
La forme du crâne est souvent asymétrique du fait d’une pression inhomogène exercée sur lui dans l’utérus ou dans la filière génitale. Cette asymétrie s’explique par la présence de sutures permettant le chevauchement (interpariétal ou pariéto-occipital) des écailles osseuses de la voûte. Un soulèvement des os pariétaux peut également s’observer. Ces déformations s’amendent généralement au bout de quelques jours.
Une dépression focaliséedelaboîte crânienne peut survenir à la suite d’une compression in utero par un des membres du fœtus.
Les fractures du crâne sont relativement rares en raison de sa plasticité. Elles auraient un caractère bénéfique en absorbant une partie de l’impact lié au traumatisme. Elles ont le plus souvent un caractère linéaire et intéressent essentiellement l’os frontal et l’os pariétal. Le trait de fracture s’estompe et disparaîtgénéralement endéans les 6 mois. Le trajet extra-osseux de l’artère méningée moyenne expliquerait la rareté des hématomes extraduraux.
Des embarrures liées à une compression de la tête contre le bassin maternel ou à un traumatisme obstétrical s’observent plus rarement. Elles peuvent présenter plusieurs types : la dépression en « balle de ping-pong », sans solution de continuité osseuse complète ou l’embarrure vraie, où la table interne rompue et enfoncée peut occasionner une déchirure durale et une contusion cérébrale. L’interposition de méninges dans le trait de fracture peut induire la formation d’un kyste leptoméningé.

4.3. Les lésions intracrâniennes

Les lésions intracrâniennes comportent les hématomes sous-duraux, les hémorragies sous-arachnoïdiennes, les contusions et hémorragies intraparenchymateuses, sans parler des lésions occasionnées par l’encéphalopathie anoxo-ischémique parfois associée. Ces lésions influent le pronostic neurologique de l’enfant.

4.3.1. Les hématomes sous-duraux
Ils s’observent beaucoup plus fréquemment depuis l’utilisation de l’IRM en période néonatale. Ils s’interposent entre l’arachnoïde et la dure-mère et occupent l’étage infra-tentoriel, l’étage supratentoriel ou les deux. Ils forment classiquement un croissant à bord interne concave recouvrant le cortex (Figs. 4, 5). Leur densitéà la TDM et leur signal à l’IRM dépendent de leur âge.
Les hématomes sous-duraux infratentoriels (Fig. 4a) pro- viennent soit d’un déchirement de la tente du cervelet, soit d’un ostéodiastasis entre l’exo-occiput et l’écaille occipitale, soit encore de la rupture d’une petite veine infratentorielle.
Les hématomes sous-duraux infratentoriels étaient considérés comme de pronostic sombre. La possibilité d’étudier leur évolution naturelle par IRM a démontré le contraire.
Seuls les hématomes massifs, exerçant un effet de masse sur le tronc et sur la circulation du liquide céphalo-rachidien influent sur le pronostic neurologique et vital de l’enfant. Ils se manifestent, classiquement après une latence de 12 h à quelques jours, par des apnées, des bradycardies, un opisthotonos et une diminution de la réactivité. Les hématomes sous-duraux supratentoriels ont leur origine dans une rupture des veines ponts qui vont du cortex au sinus longitudinal supérieur ou plus rarement, dans une lacération de la faux du cerveau lors de l’élongation de la boîte crânienne pendant l’expulsion (Fig. 6). Les hématomes sous-duraux néonataux de la convexité dus à une rupture de veines ponts ont souvent un caractère unilatéral (Figs. 4b, 5) et s’accompagnent habituellement d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. Ils sont généralement asymptomatiques et se résorbent spontanément. L’apparition de signes d’engagement temporal est rare (Fig. 5).

4.3.2. L’hémorragie sous-arachnoïdienne
Elle s’observe à la phase aiguë en TDMet IRMcomme une collection hématique adoptant la configuration des espaces sous-arachnoïdiens périphériques (Fig. . L’accumulation de sang dans la scissure interhémisphérique est parfois confon- due avec de petits hématomes sous-duraux ou l’hyperdensité relative, physiologique, des structures dure-mériennes du nouveau-né (cf. plus loin hémorragie sous-arachnoïdienne associée à une hémorragie intraparenchymateuse sur la Fig. 11).
4.3.3. L’hématome extra-dural
Il est rare chez le nouveau-né.Ils’interpose entre la dure-mère et la table interne de la boîte crânienne et présente classiquement une forme de lentille bi-convexe (Fig. 9).
4.3.4. Les contusions et hémorragies intraparenchymateuses (Figs. 7,10,11)
Elles sont aussi inhabituelles et d’aspect similaire à celui rencontré chez l’enfant plus âgé. Une hémorragie intra- parenchymateuse implique la recherche d’une diathèse hémorragique ou d’un infarcissement veineux intraparenchymateux habituellement associéà une hémorragie sous-épendymaire importante chez le prématuré.

4.4. Les lésions intracanalaires

Les lésions intracanalaires comportent les lésions médullaires et les lésions extra-médullaires tel l’hématome épidural.
Les lésions médullaires incluent des contusions, des lacérations, des transections et des infarcissements. Elles proviennent d’un effet d’étirement longitudinal ou de torsion de la moelle cervicale. Leur incidence est difficile à estimer cliniquement. Ces lésions médullaires seraient responsables de prèsde10%desdécès dans la période néonatale.La symptomatologie des enfants survivants peut être confon- due avec celle rencontrée dans les encéphalopathies hypoxo-ischémiques du nouveau-né et les pathologies neuromusculaires. Elle se manifeste par des difficultés respiratoires, une hypotonie du tronc et des extrémités, une absence de réflexe ostéo-tendineux, un défaut de la sensibilité et une absence de sudation dont la topographie est fonction de la localisation de la lésion. Celle-ci dépend du type de la présentation. Une présentation en siège induit le plus sou- vent des lésions dans la région cervicale basse et/ou la région thoracique haute, alors qu’une présentation céphalique s’accompagne classiquement de lésions cervicales hautes. La radiologie standard est habituellement négative et la TDM, peu performante.



L’échographie et surtout l’IRM médullaires sont par contre sensibles pour objectiver directement les lésions. L’échographie permet, au stade précoce, d’objectiver une tuméfaction de la moelle et une augmentation de son échostructure suggérant un œdème et/ou une hématomyélie. Elle permet aussi de distinguer une hémorragie extramédullaire. Dans le suivi, l’échographie peut déceler l’installation d’une syringo-hydromyélie et d’une atrophie. L’IRM est toutefois l’examen le plus performant pour suivre l’évolution du calibre de la moelle et étudier les modifications de son signal afind’étayer le caractère œdèmateux ou nécrotico-hémorragique de la lésion.
L’hématome épidural provient d’un étirement des méninges et d’une rupture des vaisseaux de surface de la moelle. Il est surtout bien mis en évidence par IRM.

4.5. Les lésions du plexus brachial

Les lésions du plexus brachial proviennent le plus fréquemment d’une élongation du plexus lors d’une traction sur l’épaule à l’occasion d’un accouchement en siège ou plus rarement, lors de l’écartement de la tête et de l’épaule à l’occasion d’une présentation céphalique chez un enfant macrosome. La lésion consiste dans la plupart des cas en la compression de nerfs par une hémorragie et/ou un œdème dans les gaines nerveuses. La déchirure d’un nerf ou l’avulsion de sa racine de la moelle épinière sont beaucoup plus rares. L’atteinte la plus fréquente (80 à 90 % des cas ) reste confinée au plexus brachial supérieur et concerne les racines C5–C6–C7. Cette atteinte se manifeste par la paralysie d’Erb-Duchenne (rotation interne et adduction de l’épaule, extension du coude et pronation de l’avant bras).
L’atteinte de C4 occasionne une paralysie du diaphragme.
L’atteinte isolée du plexus brachial inférieur, de C8 et T1, est fort rare. Elle induit une paralysie de Klumke se manifestant par une faiblesse des muscles extenseurs de la main et du poignet. L’atteinte concomitante de l’innervation sympathique se traduit par un syndrome de Horner homolatéral et un retard de pigmentation de l’iris. Une lésion de l’ensemble du plexus se manifeste par une absence de mouvements volontaires et réflexes du membre supérieur.
La récupération fonctionnelle spontanées’avère meilleure que précédemment décrite. Les indications et le moment optimal pour une intervention chirurgicale sont encore débattus.
La radiographie standard objective parfois une fracture de la clavicule ou une luxation de l’épaule concomitante.


L’IRM 3D fortement pondérée T2 est actuellement préconisée à la recherche de « pseudo-méningocèles ». Elles se manifestent sous la forme de petites collections liquidiennes ovalaires s’insinuant dans les trous de conjugaison (Fig. 12). Elles sont classiquement associées aux avulsions de racines nerveuses et donc de caractère péjoratif. La résolution spatiale de l’IRM reste toutefois inférieure à celle de la myélographie et de la TDM aprèsmyélographie notammant pour voir les racines elles-mêmes.

4.6. Les lésions de nerfs crâniens

Les nerfs crâniens les plus souvent atteints sont le nerf facial suivi des nerfs oculomoteurs commun et externe. La paralysie du nerf facial s’observe chez prèsde6%des nouveau-nés. Elle est le plus souvent transitoire et proviendrait soit de la compression de l’émergence du nerf par le foramen stylomastoïdien, contre le promontoire sacré in utero, soit de l’application de forceps lors de l’expulsion. Les lésions du nerf s’expliquent plus par un phénomène de compression due à l’œdème des tissus avoisinant que par des lésions directes du nerf lui-même.

tres interessant balck-hole (mon cher frere)....
jazak lah alf khir
bon courage (pour linternat!!!!! )

salam alikoum

merci a notre administrateur