(uro-néphro) Colique néphrétique

c vrais que le cour est long mais je vous conseillez de lire, il contient bcp des nvx info

Colique néphrétique

• Points importants

- Première erreur : laisser souffrir le malade. Il est urgent et facile de le soulager. L'inefficacité du Profénid IV après quelques minutes ou la douleur atroce d'emblée doivent faire injecter de la morphine IV. La morphine a un antagoniste, en cas de regret...
Antispasmodiques : pas de justification.
- Seconde erreur, rare, catastrophique : rater une rupture d'anévrisme aortique.
- Troisième erreur fréquente : oublier de conserver les urines au bocal pour y retrouver le calcul : il confirme le diagnostic et son analyse peut être utile.
- Risques : insuffisance rénale obstructive, infection, erreur diagnostique.

1— Diagnostic positif et différentiel
- Douleurs d'une fosse lombaire sans position antalgique avec irradiation descendante. Evocatrice: l'irradiation à la bourse ou à la grande lèvre.
-Paroxysmes, pas de position antalgique, agitation frénétique. Iléus fréquent.
Parfois douleur abdominale d'un flanc, d'une fosse iliaque.
Dans les formes frustes, la douleur à la palpation ou percussion de la fosse lombaire oriente vers le diagnostic de pathologie réno-urétérale.
- Bandelette urinaire toujours : l'absence de sang fait remettre en cause le diagnostic. Absence d'hématurie dans 15 % des cas (à la bandelette et à l'ECBU dans 5,5% des cas). L'hématurie ne prouve pas le diagnostic. La présence de nitrites et de leucocytes affirme pratiquement l'infection par une entérobactérie. Une leucocyturie isolée doit être contrôlée par ECBU.
-Attention aux cicatrices présentes (occlusions) ou absentes (appendicite).
Vérifiez l'absence de défense, de contracture.
- Les affections annexielles : pensez-y toujours.
- Faites les touchers pelviens (après avoir soulagé la douleur).
- Date des dernières règles ? Si le diagnostic n'est pas évident : f3-HCG.
- Le malade urine-t-il ? Si non, depuis quand ?
- Un grand classique : la rupture d'anévrisme aortique ou de l'artère rénale prise pour une colique néphrétique (gauche). A évoquer systématiquement et surtout après 50 ans chez un hypertendu ou en présence de facteurs de risque vasculaire.
Donc vérifiez l'hémodynamique, l'absence de marbrures, palpez l'abdomen, auscultez-le, vérifiez les pouls, l'existence d'un souffle; au moindre doute contactez le chirurgien avant de faire une échographie ou un scanner spiralé. En cas d'état précaire : transfert au bloc ou en salle de réveil, chirurgien prévenu et échographie au lit du malade, (voire laparotomie d'emblée).
- Autres diagnostics possibles :
-embolie ou sténose de l'artère rénale.
Diagnostic urgent pour la désobstruction. Arythmie parfois. Pas de distension, pas d'obstacle, retard de sécrétion à l'UIV. Artériographie ou échodoppler vasculaire ou uroscanner. Urgences abdominales autres : appendicite, torsion de kyste ovarien, ischémie caecale, urgences biliaires ou ulcères compliqués, etc.
- Nécrose papillaire : diabète ou infection urinaire. Hématurie. Scanner spiralé sans iode.
- Affections des bourses : torsion testiculaire, épididymite.
- Affections vertébrales et éventuellement radiculaires : on met en évidence une exacerbation ou reproduction de la douleur aux mouvements du rachis et notamment les inflexions latérales, la mise en rotation passive.
- Méfiez-vous des "barons" :
Le patient allergique à tous les antalgiques, sauf les opiacés, prétendument lithiasique (parfois vraiment lithiasique), très démonstratif, trop typique : évoquez le syndrome de Münchhausen. Ses médecins sont injoignables ou les dossiers non récupérables. Dans le doute, traitez par morphine, ce n'est pas grave.

2— Traiter = soulager d'urgence par voie IV :
- Profénid 100 mg (en 20 min. selon l'AMM) puis éventuellement 1 amp/8 h IV lente. En cas d'efficacité, relais per os (diclofénac 50 mg x 3). L'IM ou le suppositoire d'AINS ont une rapidité d'action moindre que l'IV.
- Morphine IV soit d'emblée si la douleur est très sévère , soit si le Profénid est inefficace: commencer par 3 mg IVD puis titrer par paliers de 2 mg/ 5minutes.
- Pas d'antispasmodique.

3— Demander les examens complémentaires
- Le patient doit être soulagé avant.
- ECBU : en cas de fièvre = 38°,ou leucocyturie ou nitriturie : on exige le direct dans les 2 h.
- Créatininémie systématique. Bilan préopératoire , ionogramme (K°) en cas de colique néphrétique compliquée .
- L'ASP isolé est inutile.
- Colique néphrétique simple : typique, apyrétique, à diurèse conservée, chez un sujet jeune, sain et soulagé : imagerie non urgente. ASP couché de face ± 3/4 + échographie en externe au-delà de la 12e heure après le début de la crise (plus sensible qu'en urgence), malade hydraté et vessie pleine. L'urographie n'est pas indiquée.
- Colique néphrétique compliquée : fébrile, hyperalgique, oligoanurique : avis urologique et scanner spiralé sans injection urgents.
- Femme enceinte : échographie + voie endovaginale. Tenir compte de la dilatation physiologique des cavités excrétrices selon le terme. Uro-IRM à discuter en cas de complication par ailleurs.
- Insuffisant rénal : scanner spiralé plutôt qu'ASP + échographie, pas d'urographie.
- En cas de doute diagnostique : scanner spiralé sans injection, (ASP + écho + UIV si impossible) en demandant de rechercher une autre cause (anévrisme, etc.) en l'absence d'argument pour une colique néphrétique.

4— Avis spécialisé urgent ?
- Colique néphrétique fébrile (> 38°C), ou hypothermie. Traitement antibiotique probabiliste après ECBU + hémoc. Dérivation urinaire urgente.
- Colique néphrétique hyperalgique, malgré la morphine et les AINS.
- Rupture de la voie excrétrice : dérivation urinaire rarement nécessaire.
- Insuffisance rénale aiguë obstructive avec ou sans anurie souvent sur rein unique, plus rarement sur calculs bilatéraux. Prévenir/traiter l'hyper-kaliémie, Hors hyperkaliémie menaçante, dérivation urinaire d'emblée.
- Femme enceinte : indications des traitements urologiques en urgence identiques à celles des autres patients avec quelques adaptations. La colique néphrétique peut entraîner une menace d'accouchement prématuré, une rupture prématurée de membranes. Hospitalisation ou avis en obstétrique.
- Transplanté rénal :
. L'obstruction est indolore, révélée par une augmentation de la créatinine et une diminution de la diurèse ou une infection urinaire.
. Il s'agit d'un rein unique : traitement urologique systématique.
. Le risque infectieux est aggravé par l'immunodépression.

- L'empierrement de la voie excrétrice après lithotritie extra-corporelle : risque d'obstruction aiguë de la voie excrétrice dans les jours qui la suivent.

5— Hospitalisation
- Urologie en cas de : colique néphrétique hyperalgique, fébrile, insuffisance rénale aiguë ou chronique.
- Obstétrique en cas de grossesse.
- Dans le service des urgences (UHCD) :
. dans l'attente des avis spécialisés et des examens complémentaires en cas de doute diagnostique, et pour surveillance ;
. patient est incomplètement soulagé, pour ajustement du traitement antalgique ;
. en attendant le résultat d'examen direct de l'ECBU demandé en urgence, en cas de bandelette urinaire positive pour les leucocytes ou les nitrites chez un malade sans fièvre, ni hypothermie, ni choc. Ce malade peut indifféremment attendre son résultat à l'accueil des urgences ou à l'UHCD;
. en cas de vomissements persistants ;
. contexte social ou compliance incertaimne ne permettant pas une imagerie retardée lorsqu'elle est prévue ou un traitement ambulatoire.
- La surveillance :
. signes vitaux (avec fréquence respiratoire), la température ;
. diurèse et la filtration des urines : le patient a pour instruction de conserver ses urines, filtrées à la recherche d'un calcul recueilli et confié au malade pour analyse ultérieure ;
. l'intensité de la douleur (mesurée avec une EVA ou une EN);
. renouveler l'examen clinique, avis spécialisé en cas de complication.
- Traitement médical : AINS 3 fois par jour (IV 48 h maximum ou per os), et antalgiques à un rythme prédéterminé, et adapté à l'évolution de la douleur.

6- Retour à domicile
Colique néphrétique cliniquement typique ou prouvée, non compliquée, et aptitude à un traitement et une surveillance ambulatoires.
- Patient totalement soulagé, ayant uriné, capable de s'alimenter, et en respectant un délai de 4 h après éventuelle injection de morphine.
Des consignes écrites, expliquées et remises au patient (plus bas).
- Le traitement ambulatoire ne concerne que les patients qui n'ont pas éliminé leur calcul. Diclofénac per os en 3 prises quotidiennes de 50 mg pendant
7 jours (retour aux urgences : 10 % vs 67 % avec le placebo). Pas d'anti- ulcéreux de façon systématique. En présence de contre-indication aux AINS : paracétamol + codéine ou + dextropropoxyphène. La noramidopyrine est contre-indiquée. Pas d'antispasmodiques.
- Hydratation : boire normalement pour éviter la déshydratation. (Il n'existe pas de preuve que la restriction hydrique ou l'hydratation abondante modifient l'intensité de la douleur, et les pratiques des experts divergent.)
Suivi ambulatoire :
. Mesure quotidienne de la température jusqu'à la consultation de suivi. Une fièvre à 38° ou plus ou des frissons nécessitent un retour au service d'urgence. Les AINS et le paracétamol peuvent masquer ou atténuer une fièvre : mesurer la température au moment des prises de médicaments.
. Des vomissements, la modification ou la récidive de la douleur, la survenue d'une hématurie ou de malaises doivent faire revenir aux urgences.
- Examens biologiques. En cas de premier calcul, un bilan biologique étiologique de la maladie lithiasique est inutile dans le cadre de l'urgence.
- Imagerie. S'ils n'ont pas été réalisés aux urgences : ASP couché de face ± 3/4 et une échographie rénale et vésicale vessie pleine entre la 12e et la 48' heure. Inscrire sur la demande d'en adresser le résultat au médecin traitant. La normalité de ces deux examens et l'absence d'expulsion du calcul peuvent remettre en cause le diagnostic. Ne pas prescrire d'UIV à la sortie du service d'urgence.
- Consultation après le passage au service d'urgence : dans un délai de 3 à 7 jours auprès du généraliste pour vérifier l'absence de complications et l'expulsion éventuelle du calcul et voir les résultats de l'imagerie. Le diagnostic de colique néphrétique doit être remis en cause en cas de négativité de cette imagerie et de non-expulsion du calcul. Le médecin généraliste est informé par courrier qu'en cas de dilatation ou de calcul persistant, une consultation urologique est indiquée.

7— Consignes au patient non admis
1. Poursuivez le traitement comme prescrit. Ne modifiez pas les doses sans avis médical.
2. Tamisez les urines au travers d'un grand filtre à café et conservez tous les calculs expulsés, que vous apporterez lors de la consultation prévue.
3. Buvez normalement en répartissant bien les prises au coiurs de la journée. Mangez normalement.
4. Mesurez votre température tous les matins.
5. Consultez en urgence en cas de :
. fièvre vérifiée, à 38 °C ou plus, frissons, vomissements, malaise;
. réapparition ou modification de la douleur;
. urines rouges;
. si vous n'urinez pas pendant 24 heures.
6. Faites faire les examens prescrits comme prévu et apportez les résultats à la consultation.
7. Attention : la disparition de la douleur ne signifie pas que vous soyez guéri. Il faut faire les examens et consulter comme prévu dans tous les cas.

source: livre "urgences medicals"

animation 3d pour mieu comprendre :