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Hypoglycemie

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Hypoglycemie

Message par Libre-d-espriT le Mar 23 Juin - 15:48

I – DEFINITION
¨ En général, malaise avec glycémie inférieure à 0.6 g/l
¨ mais il existe des hypoglycémies asymptomatiques (biologiques, non perçues) .
¨ On distingue :
- hypoglycémies modérées : voir symptômes ci dessous
- hypoglycémies sévères : besoin d’une tierce personne pour resucrage oral (hypoglycémies modérément sévères) ou coma, convulsions, hospitalisation, injection de glucose ou Glucagon (hypoglycémies très sévères)
II – PHYSIOPATHOLOGIE
¨ notion de dépendance quasi exclusive des cellules corticales cérébrales au glucose. Risque de lésions cellulaires si inférieur à 0.2 g/l plus de 2 h et/ou cerveau fragilisé ( sujets théoriquement à risque :enfant, vieillard, vasculaire).
¨ Notion de glucostat cérébral hypothalamique :le noyau ventro-median est sensible a la glycemie et declenche les reactions hormonales et neurosympathiques pour des taux de 3,5mmol/l (autres glucose sensors dans le foie)
¨ Notion de mal adaptation du glucostat : en cas d’hypoglycémies répétées parce que souvent méconnues, augmentation compensatoire de l’apport de glucose intra cellulaire par augmentation du débit cérébral ou augmentation des transporteurs Glut 1 ?? avec pour conséquence, diminution et retard de la contre régulation et des symptômes correspondant (dysautonomiques)

III – SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
1) Signes classiques
¨ Signes dysautonomiques ( adrénergiques et cholinergiques ) : sueurs, palpitations, tremblements, faim
¨ Signes neuroglycopéniques : troubles de la concentration, de la parole, de la coordination motrice et pseudo ébriété.
¨ Autres signes : fatigue, céphalée, paresthésies péri-buccales, diplopie
¨ Coma hypoglycémique : coma brutal, agité avec sueurs, syndrome pyramidal, convulsion, + ou – signes focalisés. Les formes profondes peuvent etre calmes et areflexiques.
2) Autres signes pour orienter le diagnostic
¨ Installation rapide
¨ Tableau souvent stéréotypé pour le même patient
¨ Correction en 10 à 15 min par la prise deglucides
¨ Signes visibles par l’entourage : nervosité, somnolence, fixité du regard, incohérence ou lenteur verbale, agressivité.
IV – HYPOGLYCEMIES EN DEHORS DU DIABETE
1) Hypoglycémies organiques
a- Orientation diagnostique suspectées si- signes surtout neuroglycopéniques y compris coma
- survenue loin des repas notamment en fin de nuit,et/ou lors d’un effort
b- Confirmer
- glycémie veineuse inférieure ou égale à 0.5 g/l
- préférentiellement au cours d’un malaise
- sinon au cours d’une épreuve de provocation (épreuve de jeûne)
c- Eliminer les causes évidentes
- médicaments : aspirine forte dose, dysopyramide cibenzoline, dextropropoxyphène, pentamidine, bactrim, quinine, surtout alcool notamment chez le dénutri.
- Endocrinopathie en hypo : insuffisance surrénale, insuffisance hypophysaire, hypothyroï die
- Tumeur extra pancréatique, mésenchymateuse, intra thoracico-abdominale, volumineuse, avec production d’IGF 2. Nécessité d’une échographie abdominale systématique devant toute hypoglycémie
- Insuffisance hépatique et insuffisance rénale avancées.
d- Insulinome, très rare mais à rechercher systématiquement
- Diagnostic par l’épreuve de jeûne en hospitalisation : insulinémie non effondrée malgré une glycémie basse (rapport insuline / glycémie, intérêt du peptide C augmenté). A répéter si douteuse ( Si i/G haut et peptide C haut : insulinome ou prise subreptice de sulfamide hypoglycémiant ; pentamidine possible mais on le sait ;I/G haut et peptide C indosable :
inject. Subreptice d’insuline )
- Diagnostic topographique par d’abord des examens minimalement invasifs : échoendoscopie, angioscanner hélicoï dal, puis invasifs : artériographie, cathétérisme portal (abandonné)
- Pour beaucoup pas d’intervention tant que le diagnostic topographique n’est pas fait et/ou écho peropératoire. Echographie pancréatique s/ coelio.
- Recherche de NEM 1 (hyperparathyroï die)
- Diagnostic différentiel : hypoglycémiesinduites par prise cachée de médicaments hypoglycémiants (entourage médical, peptide C effondrées si injection d’insuline, mais pas si intoxication par sulfamides).
- Adénome bénin et unique dans 90 % des cas (existence d’adénomes ectopiques).
- Suspecter la malignité si sévère, sujet âgé, amaigrissement, amyotrophie, pro-insuline, Bêta HCG, PPT, évolutivité.
- Traitement chirurgical par exérèse : Si impossible : diazoxide
( oedèmes, hyperpilosité, troubles digestifs ), corticothérapie, somatostatine, chimiothérapie. Dans de très rares cas si très petits et non évolutifs, apports glucidiques fractionnés + diazoxide et surveillance.
2) Hypoglycémie spontanée de l’enfant
Rechercher des déficits enzymatiques : fructose dysphophatase, amylo 1-6, glucosidase…
3) Hypoglycémies réactives (post prandiales)- Motif de consultation était très fréquent en endocrinologie
- Signes mineurs neurovégétatifs post prandiaux précoces ou tardifs
- Eliminer malaise vagal , angoisse
- Pour certains encore utilité de l’hyperglycémie provoquée orale sur 5 h
- Connaître les hypoglycémies post-gastrectomie
- Traitement : régime riche en fibres et index glycémique bas, Glucor®️, bêta bloquant, abord psychologique

V – HYPOGLYCEMIES CHEZ LE DIABETIQUE
1)-Diabète de type 1
a- Fréquence
- Hypoglycémies modérées : jusqu’à 5 par semaine en cas de traitement intensif avec hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 7 %. Un tiers des hypoglycémies sont nocturnes (3 h du matin) dont 80 % ne réveillent pas le patient ni conjoint
- Hypoglycémies sévères, fréquences multipliées par 3 si insulinothérapie intensive type DCCT (en moyenne une par an) x 6 si mauvaise perceptions des hypoglycémies mineures .

b- Causes
- Repas sautés insuffisants ou retardés, alcool en dehors des repas 5 fait négliger symptomes annonciateurs )
- Exercice physique non programmé ou sans adaptation de doses
- Schéma ou doses d’insuline inappropriés
- Education insuffisante (adaptation, resucrage, etc…)
- Plus rarement : médicament (IEC, fibrates, bêta bloquant), gastroparésie, insuffisance rénale, insuffisance hormonale.
- Causes psychologiques (diabète instable à hypoglycémies sévères répétées) : obsession de la normoglycémie, manipulation, recherche de bénéfices
- Lipohypertrophies plus souvent responsables d ‘hyperglycémies
c- Complications
¨ certaines sont surestimées ou fausses
- altération de la qualité de vie : variable, possibilité d’évitement social et sexuel
- mortalité exceptionnelle sauf hypoglycémies profondes prolongées , alcool associé.
- Risque d’accident : connaître les sports et les métiers à risque, savoir que les troubles cognitifs ne disparaissent pas immédiatement après correction de l’hypoglycémie
- Aggravation de la microangiopathie : il a été décrit des aggravations transitoires de rétinopathie débutante et des aggravations plus définitives de rétinopathie avancée en cas de correction trop
rapide de l’hyperglycémie chronique (et non a cause des hypoglycemies).
- Aggravation de la macroangiopathie : faux. L’hypoglycémie entraîne une vasodilatation. Etude DIGAMI : réduction de la mortalité coronaire par la normoglycémie alors que augmentation des hypoglycémies sévères .
- Prise de poids : en fait liée à l’insulinothérapie intensifiée pas aux hypoglycémies
- Risque cognitif : possibilité de séquelles cérébrales si profondes, prolongées sujet âgé et vasculaire, rare.
- Altération plus subtile cognitive, du QI (encéphalopathie hypoglycémique chronique) : n’existe pas chez adulte (voir étude DCCT)., se méfier chez l’enfant et le vieillard .
¨ Les vrais dangers de l’hypoglycémie : la peur de l’hypoglycémie incite à se maintenir en hyperglycémie
- Les hypoglycémies déstabilisent le diabète
- Prudence de principe chez le sujet âgé
- L’hypoglycémie + ivresse alcoolique = danger réel
- Rare situations et sports à risque.

2)- Diabète de type 2Particularités par comparaison au diabète de type 1 :
a- Fréquence
- type 2 insuline et hypoglycémie : hypoglycémie sévère 10 à 20 fois moins que dans le type 1
- traitement oral : hypoglycémie rare mais plus grave car survenant chez les sujets plus âgés et plus
prolongés (sulfamide hypoglycémiant)
b- causes particulières au type 2
- Sulfamide trop puissant ou trop long chez l’insuffisant rénal avéré ou potentiel (sujet âgé : préférer les sulfamides courts type glipizide ou glinides ou insuline)
- Attention aux hypoglycémies de fin d’ après midi
VI - TRAITEMENT
1) Traitement curatif
- sujet conscient : resucrage immédiat par 15 g de sucre, attendre 20 à 30 min avant de resucrer à nouveau si glycémie toujours basse
- sujet inconscient ou incapable de s’alimenter : Glucagon par toutes les voies possibles ou glucosé 30% injectable 50 ml
- cas des hypoglycémies sous sulfamides : perfusion de glycosé prolongé au moins 24 h
- en général pas de nécessité d’hospitalisation après quelques heures d’ observation sauf si nécessité de perfusion, persistance de l’hypoglycémie au delà de 2 h, intolérance gastrique, troubles de la
conscience ou neurologiques, tentative de suicide à l’insuline, hypoglycémie sous sulfamide, sujet âgé ou isolé.
2) Traitement préventif
- bien sélectionner les candidats à une insulinothérapie intensifiée : sujet compliant bien suivi
- renforcer l’éducation : autocontrôle glycémique, connaissance des symptômes et des techniques de resucrage, adaptation à l’effort ou repas.
- Optimisation éventuelle du schéma insulinique : fractionnement, utilisation des analogues ultra rapides, recherche systématique des hypoglycémies nocturnes (glycémie à 3 h, signes d’alarme au lever)
- Conseiller aux diabétiques : carte de diabétique, système d’alarme si ils vivent seuls.
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Re: Hypoglycemie

Message par DR wide le Mar 23 Juin - 17:26

merci bcp imili
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